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1、 心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Heart Disease右心右心(去氧血去氧血)右房右房右房右房左房左房左房左房左室左室左室左室右室右室右室右室左心左心(富氧血富氧血)三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣2概概 念念n是由于炎症、粘液样变性、退行性是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭的功能或结构异常，导
2、致瓣口狭窄和（或）关闭不全窄和（或）关闭不全。瓣膜增厚瓣膜增厚 瓣膜钙化瓣膜钙化 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄MS 的病因的病因 n可分为先天性及后天性两大类可分为先天性及后天性两大类n后天性二尖瓣狭窄几乎全是由风湿热后天性二尖瓣狭窄几乎全是由风湿热引起的引起的n在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达发生率达6590，单纯二尖瓣狭，单纯二尖瓣狭窄约占窄约占25。n2/3为女性为女性用超声心动图评价用超声心动图评价MS的程度的程度（正常二尖瓣面积：46 cm）轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄二尖瓣口面积二尖瓣口面积（cm）1.52.01.01.41.0平
3、均跨瓣压差平均跨瓣压差（mmHg）207二尖瓣跨瓣压差二尖瓣跨瓣压差左房压左房压左房扩大左房扩大肺静脉压肺静脉压 肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压右室肥厚、右心衰竭右室肥厚、右心衰竭临临 床床 表表 现现房性心律失常房性心律失常二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病理生理病理生理左房代偿期：左房代偿期：为早期，轻度狭窄为早期，轻度狭窄;跨瓣压差跨瓣压差 20mmHg 明显左房压升高、肺淤血、明显左房压升高、肺淤血、PH,有明显临床有明显临床表现表现MS的临床表现的临床表现-症状n呼吸困难（肺淤血、肺水肿）呼吸困难（肺淤血、肺水肿）n咯血（多种原因）咯血（多种原因）n咳嗽
4、、咳粉红色泡沫样痰咳嗽、咳粉红色泡沫样痰n声嘶（左房增大，喉返神经受压）声嘶（左房增大，喉返神经受压）MS的临床表现的临床表现-体征体征n二尖瓣面容二尖瓣面容nMS的心脏体征：的心脏体征：n心尖区低调的舒张中晚期杂音，常伴震颤舒张期杂音n肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：MS的并发症的并发症 n房颤房颤（Af）:n房颤使心排量下降20%，常是体力活动明显受限的开始n急性肺水肿急性肺水肿:n为重度MS最严重的并发症及致死原因n血栓栓塞：血栓栓塞：n80%有房颤、大左房（D55mm)；2/3为脑栓塞，也可有周围及内脏栓塞n右心衰竭右心衰竭:晚期常见并发症n感染性心内膜
5、炎：感染性心内膜炎：少见少见 n肺部感染肺部感染：预后无症状者可存活多年，一旦有症无症状者可存活多年，一旦有症状至致残平均状至致残平均7.4年年死亡原因多为上述并发症死亡原因多为上述并发症 MS的治疗的治疗介入和手术治疗n经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMA）：）：单纯单纯MS的首选的首选n直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术n瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Regurgitation,MI)一般概念一般概念n多病因多病因n根据其急慢性常见原因为：根据其急慢性常见原因为：慢性慢性 急性急性 n包括器质性及相
6、对性关闭不全包括器质性及相对性关闭不全MI的病因的病因 急性急性n腱索断裂腱索断裂n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂n胸部外伤胸部外伤n人工二尖瓣功能障碍人工二尖瓣功能障碍MI的病因的病因 慢性慢性n风湿性风湿性n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n乳头肌功能不全乳头肌功能不全 n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n其他其他分类：分类：可分为可分为器质性、功能性器质性、功能性两类两类n器质性器质性MI是由于二是由于二尖瓣结构异常而致。尖瓣结构异常而致。其常见的原因为其常见的原因为RHD，SBE，粘液样退行性，粘液样退行性变、二尖瓣脱垂综合变、二尖瓣
7、脱垂综合征，乳头肌断裂或功征，乳头肌断裂或功能不全能不全n功能性功能性MI是指二尖是指二尖瓣结构相对正常，但瓣结构相对正常，但由于其他病因造成二由于其他病因造成二尖瓣关闭不全。尖瓣关闭不全。其主要原因有左室功其主要原因有左室功能障碍和左室扩大，能障碍和左室扩大，使二尖瓣环扩大，引使二尖瓣环扩大，引起关闭不全起关闭不全病理生理病理生理 急性急性n收缩期：收缩期：LV的血的血主动脉，同时主动脉，同时LV血液部分血液部分返流到返流到LA 肺肺V来的血来的血 流入流入LA ,LA血流血流n舒张期：舒张期：LA的大量血流充盈的大量血流充盈LV，因，因LV急性急性 扩张能力有限扩张能力有限 LVEDPn如
8、如LA顺应性正常或降低，顺应性正常或降低，LVEDP LA压压 肺淤血肺淤血 急性肺水肿急性肺水肿 肺肺动脉高压和动脉高压和RV衰竭衰竭nLV前向搏出量的增加前向搏出量的增加 LV的返流的返流 CO病理生理病理生理 慢性慢性nLV对慢性容量负荷对慢性容量负荷的代偿的代偿LVEDV及及LV离心性肥厚离心性肥厚LV心排量心排量，EF值超正值超正常，维持前向搏出。常，维持前向搏出。n慢性者，慢性者，LA顺应性顺应性左房增大。在较长左房增大。在较长时间内适应容量负荷的时间内适应容量负荷的，使，使LA压、压、LVEDP不致明显不致明显，故肺淤血不出现。，故肺淤血不出现。n若持续严重的负荷若持续严重的负荷
9、肺淤血肺淤血肺静脉压肺静脉压肺肺A压压右心衰。右心衰。MI的临床表现的临床表现n无症状期较长无症状期较长n症状：症状：（症状有无及轻重视急性、慢性（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）和关闭不全轻重而异）n急性急性 劳力性呼吸困难，急性左心衰竭劳力性呼吸困难，急性左心衰竭n慢性慢性 突出症状是疲乏无力突出症状是疲乏无力MI的并发症的并发症 nSBE 多发生在轻多发生在轻中度中度MIn房颤房颤n栓塞栓塞n心力衰竭心力衰竭MI的治疗的治疗 n急性：急性：n血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明硝普钠或酚妥拉明 n静脉用强心剂、利尿剂静脉用强心剂、利尿剂 n主动脉内球囊反搏术（主动脉内球
10、囊反搏术（IABP）n外科手术外科手术MI的治疗的治疗 n慢性：慢性：n内科治疗：内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI、抗、抗凝（针对左房血栓）凝（针对左房血栓）n手术治疗手术治疗（瓣膜修复术、置换术）（瓣膜修复术、置换术）预后预后n急性严重返流急性严重返流，伴血流动力学不稳，伴血流动力学不稳定者，定者，不及时手术不及时手术，难以存活难以存活。n慢性重度慢性重度MI非手术非手术治疗，治疗，5年存活年存活率率80，10年存活率年存活率 60。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)AS的病因的病因 n风湿热风湿热：几乎无单纯的几乎无单纯的AS，常
11、合并，常合并AI或或MV病变病变n先天性（二叶瓣畸形等）：先天性（二叶瓣畸形等）：男男女，成人单纯女，成人单纯AS常见原因常见原因n退行性钙化（有增多趋势）：退行性钙化（有增多趋势）：65岁以上单纯岁以上单纯AS常见病因常见病因n其他病因其他病因（正常主动脉瓣面积：24cm）轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积（cm）1.00.71.050AS的病理生理的病理生理 nAS后后LV射血受阻射血受阻左室后负荷左室后负荷（阻（阻力增加）力增加）CO。n左室后负荷左室后负荷LVEDPLV代偿肥厚，代偿肥厚，伴轻度扩张而代偿，以维持正常的伴轻度扩张而代偿，以维持正
12、常的CO进一部发展进一部发展左房压左房压肺淤血肺淤血左室功能不全左室功能不全（晚期）。（晚期）。n左房压左房压LA肥厚肥厚可维持心博量，但可维持心博量，但同时加重同时加重肺淤血肺淤血。AS（重）心肌缺血机制（重）心肌缺血机制nLV壁增厚壁增厚 心肌耗氧量心肌耗氧量nLV肥厚肥厚 心肌毛细血管密度相对心肌毛细血管密度相对nLVEDP压迫心内膜下动脉压迫心内膜下动脉心肌供血心肌供血nLVEDP舒张期主舒张期主ALV压差压差减少冠状减少冠状A灌注压灌注压冠脉供血冠脉供血nAS主主A根部流量根部流量冠脉供血冠脉供血心绞痛心绞痛 供应减少，需求增多供应减少，需求增多32AS三联征三联征n劳力性呼吸困难：
13、90%与肺淤血有关与肺淤血有关n心绞痛：60%n晕厥或黑朦：30%与劳累有关与劳累有关AS的临床表现的临床表现n体征体征nS1正常、主动脉喷射音正常、主动脉喷射音n主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤常伴有震颤n细迟脉细迟脉 AS的并发症的并发症n心律失常心律失常n猝死猝死n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n栓塞栓塞n心力衰竭心力衰竭n胃肠道出血胃肠道出血15-20%胃肠道血管发育不良预后预后n可多年无症状可多年无症状，但大部分患者进行性加重，但大部分患者进行性加重n出现症状后平均寿命：出现症状后平均寿命：3年年心绞痛为心绞痛为 5年年，晕厥者
14、，晕厥者 3年，年，左心衰左心衰2年年n死亡原因；左心衰占死亡原因；左心衰占 70 猝死猝死 15 感染性心内膜炎感染性心内膜炎5AS的治疗的治疗n预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎n处理心律失常处理心律失常 AS不能耐受房颤，一旦出现即时转复n处理心功能不全处理心功能不全n手术治疗手术治疗 成人成人AS首选首选 重度重度AS最适宜最适宜主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic Regurgitation,AI)23病因病因慢性慢性主动脉瓣病变主动脉瓣病变nRHDnSBEn先天性畸形先天性畸形n主动脉瓣黏液样变主动脉瓣黏液样变性性主动脉根部病变主动脉根部病变n梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉
15、炎n马凡综合症马凡综合症n强直性脊柱炎强直性脊柱炎n特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张nEH或动脉粥样硬化或动脉粥样硬化病因病因急性急性n急性急性SBEn创伤创伤n主动脉夹层主动脉夹层n人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂AI的病理生理的病理生理n主动脉瓣返流主动脉瓣返流 左室舒张末压增高左室舒张末压增高 左室舒左室舒张末容量增加张末容量增加 左室收缩功能减低左室收缩功能减低n左室射血分数（左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低）减低、心输出量减低 低血压、休克低血压、休克n左房压增高左房压增高 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿AI心绞痛机制心绞痛机制nAI重时重时 舒张压舒张压 冠脉供血不足冠脉供血不
16、足心绞痛心绞痛n加上加上LV肥厚、扩张肥厚、扩张DO2心绞痛心绞痛临 床 表 现症状慢性慢性n早期无症状早期无症状n点头征点头征n心绞痛心绞痛n左心衰左心衰n10%猝死猝死急性急性n轻者可无症状轻者可无症状n重者出现急性左重者出现急性左心衰和低血压心衰和低血压临 床 表 现 体征体征面色比较苍白面色比较苍白心尖搏动强烈心尖搏动强烈周围血管征周围血管征点头征点头征脉压增大脉压增大水冲脉水冲脉枪击音枪击音毛细血管搏动征毛细血管搏动征杜氏双重杂音杜氏双重杂音AI的辅助检查的辅助检查n胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血nECG：左室肥厚左室肥厚n超声心动图超声心动图慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚主动脉反流、主动脉瓣增厚急性：急性：左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭前关闭 AI的并发症的并发症n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n室性心律失常室性心律失常n心力衰竭心力衰竭n猝死猝死AI的治疗的治疗n慢性慢性n轻中度或重度轻中度或重度:限盐、利尿剂、血管扩张剂限盐、利尿剂、血
