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1、食管疾病病人的护理食管疾病病人的护理学习目标n掌握掌握1、食管癌的临床表现和处理原则；、食管癌的临床表现和处理原则；2、食管癌病人围手术期护理。食管癌病人围手术期护理。n熟悉熟悉返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。n了解了解食管癌的病因、病理。食管癌的病因、病理。解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段 食管起于环状软骨，下食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长连胃贲门部，成人长25-30cm解剖生理概要解剖生理概要n美国癌症联合会（美国癌症联合会（20XX年）分段年）分段标准：标准：1）颈段颈段入口（环状软骨）入口（环状软骨）胸骨柄上胸骨柄上缘平
2、面。缘平面。2）胸上段胸上段胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面奇静脉弓奇静脉弓下缘。下缘。3）胸中段胸中段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。4）胸下段胸下段下肺静脉水平至贲门入口。下肺静脉水平至贲门入口。n三个狭窄（三个狭窄（1-2cm）解剖生理概要解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位窄好发部位解剖生理概要解剖生理概要n问题问题1：n问题问题2：食管无浆膜层食管无浆膜层食管的血供差，呈节段性食管的血供差，呈节段性食管手术后食管手术后愈合能力差愈合能力差n 问题问题3 3：胸导管位于食管后方，手术时：胸导管位于食管后方，手术时偶会伤及，并引起偶会伤及，并引起乳糜胸乳
3、糜胸并发症并发症食管癌病人的护理食管癌病人的护理n在我国占消化道肿瘤在我国占消化道肿瘤第二位第二位，仅次于胃癌，北，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，方为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。岁发病率高。n我国高发区：华北地区，河南林县、广东潮汕我国高发区：华北地区，河南林县、广东潮汕一、病因一、病因 病因不明：病因不明：n饮食因素饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜（亚硝胺）、隔夜剩菜；物，长期进食腌菜（亚硝胺）、隔夜剩菜；n食管慢性炎症刺激食管慢性炎症刺激(如：如：反流性食管炎反流性食管炎 )；n微量元素缺乏微量元素缺乏（
4、钼、铁、锌、氟、硒等）；（钼、铁、锌、氟、硒等）；n维生素缺乏维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；及动物蛋白等）；n遗传遗传易感性；易感性；n生物性病因（真菌）。生物性病因（真菌）。二、形态分类及转移途径n形态分类形态分类 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 腔内型腔内型 n髓质型：约占髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程腔内外扩展，恶性程度高。度高。n蕈伞型：约占蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇瘤体向腔内呈蘑菇样突出。样突出。nX线钡餐；充盈缺线钡餐；充盈缺损。损。n溃疡型：瘤体的溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深粘膜面呈溃疡深陷入
5、肌层，边缘陷入肌层，边缘清楚。清楚。n在在X片上呈片上呈龛影龛影。n缩窄型（硬化型）：缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管环状缩窄，累计食管全周，全周，较早出现梗阻较早出现梗阻症状。症状。n在在X线钡餐上，表现线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同狭窄以上食管有不同程度的扩张。程度的扩张。1 1）.直接扩散：浸润全层，侵入邻近器官直接扩散：浸润全层，侵入邻近器官2 2）.淋巴转移淋巴转移(主要主要)：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结3 3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、血行转移：发生晚，常见部位是肝脏
6、、肺脏、骨骼、肾上腺等。肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。2.2.中晚期：中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿
7、块，胸水、腹水。锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。预后预后n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵转移或中段食管，已外侵转移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但国外报道食管癌，但国外报道食管癌预后甚劣，预后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、辅助检查四、辅助检查早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、
8、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.1.管腔明显狭窄，粘膜中管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏断、破坏2.2.管壁僵硬，蠕动波消失管壁僵硬，蠕动波消失3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.较大的龛影较大的龛影内窥镜检查内窥镜检查食管拉网四、治四、治 疗疗n以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗n内镜下手术内镜下手术n不治疗，自然发展不超过不治疗，自然发展不超过10个月个月n治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%术后辅术后辅助治疗助治疗术前放疗，术前放疗，间隔间隔2-32-3周周手术手术手术适应征手术适应征1、或
9、或期期,一般颈段病变在一般颈段病变在3cm3cm以内以内,胸上段胸上段4cm4cm内内,中下段病变在中下段病变在5cm 5cm 以内以内2、全身情况、全身情况(营养状况营养状况)和心肺功能储备良好和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。主动脉有无粘连。n食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。腹部（包括脐孔、会阴部）。手术方法手术方法(1).食管癌切除食管癌切除:食管胃吻合术食管胃吻合术 根治性切除食道癌根治
10、性切除食道癌后，胃移植法重建食管。后，胃移植法重建食管。(2).食管癌切除食管癌切除横结肠代食管横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。切除食管肿块，将横结肠接于食道与胃之间。切除食管肿块，将横结肠接于食道与胃之间。(3).姑息手术姑息手术 A.胃造瘘胃造瘘 B.食道内置管食道内置管 C.食管胃、空肠转流术食管胃、空肠转流术n胸腔镜辅助食管癌切除胸腔镜辅助食管癌切除 放疗放疗n 食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发
11、症。出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。化疗化疗n选用选用 5-Fu，丝裂霉素，阿霉素等。，丝裂霉素，阿霉素等。n作为综合治疗的一部分，术后使用作为综合治疗的一部分，术后使用(单独单独使用效差使用效差)。五、护 理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育王伯伯，王伯伯，7474岁，近半年来出现咽食哽噎，岁，近半年来出现咽食哽噎，吞咽有异物感，胸骨后闷痛，烧灼感。近吞咽有异物感，胸骨后闷痛，烧灼感。近日来病人出现日来病人出现进行性吞咽困难进行性吞咽困难，声音嘶哑，声音嘶哑伴刺激性干咳，遂家人带其来医院就诊伴刺激性干咳，遂家人带其来医院就诊。要进一步评估病人的详细情
12、况，还需要收集哪些资料？护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估 1.手术情况手术情况 2.生命体征生命体征 3.伤口和管道伤口和管道 4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？）有无不良心理反应，自我感觉如何？（2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。（3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。的继续治疗。护理评估n健康史n家族史n慢性刺激身体状况早期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白3.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏还需要进行哪些检查才能进一步确诊？护理诊断护理
13、诊断1.焦虑焦虑2.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量3.体液不足体液不足4.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理 进行入院检查后，医生通知病进行入院检查后，医生通知病人第人第3 3天行手术治疗。护士应做好哪天行手术治疗。护士应做好哪些准备？些准备？病人进食困难，消瘦，当得知自己要手术病人进食困难，消瘦，当得知自己要手术，异常担心术后效果，寝食难安。家人对，异常担心术后效果，寝食难安。家人对其劝解，效果不佳，病人退休前为工程师，其劝解，效果不佳，病人退休
14、前为工程师，喜欢旅游，家庭和睦、幸福。护理体检未见喜欢旅游，家庭和睦、幸福。护理体检未见异常异常术前护理1.1.胸外科术前护理常规（包括呼吸道准备）。胸外科术前护理常规（包括呼吸道准备）。2.2.营养支持，营养支持，改善全身状况。改善全身状况。3.3.保持口腔清洁：保持口腔清洁：对于有明显食管狭窄和炎症的患对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。4.4.消化道准备消化道准备 5.消化道准备（1 1）术前）术前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）术前）术前3 3日流食，术前禁食日流食，术前禁食12h12h，禁水，禁水6h
15、6h，术前晚肥皂水，术前晚肥皂水灌肠灌肠 。（3 3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+庆大霉素庆大霉素1616万万u+NS100mlu+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4 4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前3-53-5日口服抗生素；术前日口服抗生素；术前3 3日进日进食无渣流质，清洁灌肠食无渣流质，清洁灌肠1 1次次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。后禁饮、禁食。（5 5）术日晨常规）术日晨常规置消毒胃管置消毒胃管。术后护理1.1.监
16、测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.5.饮食护理饮食护理6.6.结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理7.7.放化疗护理放化疗护理8.8.胃肠造瘘术后护理胃肠造瘘术后护理9.9.并发症的护理并发症的护理关于胃肠减压关于胃肠减压n胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理：负压吸引原理：负压吸引n目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况改善全身状况n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管n胃肠减压管特别注意：胃肠减压管特别注意：1 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；）保护鼻黏膜，滴石蜡油；2 2）口腔护理；）口腔护理；3 3）禁食；）禁食；4 4）口服药物用水调好从管注入，夹管）口服药物用水调好从管注入，夹管1 1小时暂停吸引小时暂停吸
