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1、 腹部外科手术的广泛开展，使许多危重、急症患者的病情得到及时的控制，但仍未能避免由于种种不同原因而带来的一系列并发症的发生或后遗症。如何预防和避免并发症的发生，以及一旦发生并发症后，又应如何处理，是应引起每一个医护人员特别重视的问题，避免和尽量减少手术后的并发症关键在于“防”，只要想到了发生手术并发症的可能性就要防患于未然，因此要 加强围手术期的管理，除了要重点把好手术前和手术中两关外，手术后的管理也同样至关重要。术后应密切观察病情，尤其应特别注意预料可能发生的并发症。手术后的护理观察的重点主要包括：生命体征变化的观察血氧浓度变化的分析心电图变化的监测水、电解质平衡的维护血液和血管系统手术后常
2、见并发症的监测、预防与护理呼吸系统并发症的监测与预防消化系统并发症的监测与预防急性肾功能衰竭的护理感染疾患的预防下面就：手术后的卧位护理手术后各种引流管的护理手术后床上活动的护理手术后的卧位护理：术后采取半卧位的优越性早已为大家所肯定，但对全麻腹部术后早期采取半卧位似乎还没有达到共识。主要认为早期半卧位对呼吸、循环等方面会造成不 安全、不 稳定因素。手术后的卧位的护理：通过广泛的临床实践证明，早期半卧位不但克服了传统平卧位的种种束缚，还促进和提高了全麻腹部术后的康复质量，因此建议当患者麻醉完全清醒后应尽早采取半卧体位。手术后的卧位护理:术后应采取上半身抬高30度45度半卧位。半卧位的优点：1.
3、早期半卧位能促进呼吸循环功能的复苏。由于术后早期受全麻吸入药物的残余作用，呼吸中枢仍有一定的抑制，使通气功能减弱，潮气量降低。同时，肺容量降低也是术后早期肺功能障碍的常见原因，特别是腹部大手术后，因手术刺激、腹胀、术后疼痛、腹带过紧或患者过度肥胖等因素，使胸腹顺应性降低，膈肌运动受限，限制了肺的膨胀，导致通气功能不足和低氧血症，此种术后早期肺容量降低的病症亦 称为“术后肺容量综合症”，而且越在术后近 期，低肺容量表现越明显。手术后的卧位护理:2.正常人在气管导管拔出后28小时内，胃内容物返流和误吸发生率甚高，如果采取半卧位，保持胃肠减压引流通畅，就能避免胃内容物经胃，食道括约肌进入到咽喉部而引
4、起返流误吸，传统理论认为，术后平卧可预防舌根后坠引起的呼吸道梗阻，但从临床观察发现，经过术后复苏室的恢复，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通畅，保护性吞咽及咳嗽反射恢复，因此，术后早期半卧位不会发生舌根后坠，呼吸道梗阻现象。手术后的卧位护理:3.早期半卧位有利于引流，以降低机体的炎症反应。传统的卧位方式只强调术后平卧六小时，但这六小时正值机体对术后创伤炎症反应的高峰期，也是术后腹腔渗血、渗液的高峰期，因此，及时采取半卧位，可使积液集中于腹腔的最低位，通过低位引流管的放置，及时引流到体外，以减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应的时间和程度。同时，也可以预防隔下感染。手术后的卧位护理:4.早
5、期半卧位有利于提高术后的舒适度。早期半卧位更易为患者所接受。因此术中长时间的平卧位，术后再延续同样的体位，患者会随着感觉的逐渐恢复而感到全身的疲劳和部分肌群酸痛，故患者渴望通过及早改变体位来缓解不适。手术后的卧位护理:5.四十五度以上的半卧位时，由于重力的作用，膈肌下移，胸腔容积增大，肺的顺应性增加，肺通气量增加，趋于更加适宜的通气血流比值，使肺静脉血能获得更多的气体，同时由于重力的作用，氧含量增加，从而使血氧饱和度提高。同时由于重力的作用，血流动力学发生了改变，45度以上卧位的回心血量较45度以下的减少，血量集中在腹部和下肢，当左心功能不全时，可使肺淤血减轻，改善肺的通气血流比值，使更多含氧
6、的肺 静脉血回流到心脏，血中血红蛋白的氧含量增 加，从而提高血氧饱和度，改善缺氧状态。手术后的卧位护理：6.半卧位还可减轻中毒症状，盆腔与上腹部及隔下相比较，淋巴及血循环丰富，吸收力强，取半坐位，引流液流向盆腔。手术后的卧位护理：7.半卧位可减轻腹部伤口缝合处的张力、避免疼痛、且有助于伤口的愈合。另一方面因胸腔扩大，肺活量增加，便于咳嗽咳痰，有利于呼吸。手术后的卧位护理：8.早期半卧位有利于胃肠功能的恢复，由于手术的牵拉刺激和麻醉的影响，患者手术常出现明显的腹胀，进而影响胃肠道的吻合口及腹壁伤口的愈合，而早期的床上活动能明显的促进胃肠蠕动的恢复及防止深静脉血栓的形成。同时也可能及早发现腹腔内的
7、出血。手术后的卧位护理 9.腹部手术且需要呼吸机辅助呼吸的患者，采用半坐侧卧位，能使呼吸机相关性肺炎的发生率大大降低，从而缩短机械通气的时间，总之，对腹部全麻手术患者及早采取半卧位能明显的促进病人的康复，只要病情允许，可以尽早 采取半卧位。二、手术后引流管的护理二、手术后引流管的护理引流管的护理：腹部手术包括有普外、肝胆、泌尿外科、妇科的手术。手术后一般放置的引流管有胃管、尿管、腹腔引流管、胆道引流管、胰管引流、腹腔冲洗引流管、胃造瘘管、胃空肠造瘘管、膀胱造瘘管、输尿管造瘘管、盆腔引流管、阴道引流管等。手术后引流管的护理：1.引流的目的 是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体（包括血液、
8、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等）引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。通过观察引流情况还能及早发现病情变化。通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。血液，渗出液及组织分泌液等通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对 周围组织的损害作用、减少合并感 染的可能性，有利于伤口的愈合。各种引流管的护理：胃管的护理：胃管的护理：留置胃管常用于胃肠营养支持和胃肠减压。经胃管鼻饲为昏迷或不能经口进食病人提供营养、热量及胃内给药，时促进病人疾病恢复的主要方法之一，还 可以通过抽吸胃液了解胃液的性质和量，观察病人有无消化道
9、合并症。有效的胃肠减压可降低胃肠压力，减轻腹胀，促进切口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。对胃肠道、胆道手术来说，术前留置胃管还能 有效减少麻醉中及手术后的并发症，对 术后 恢复极为重要。胃管的护理：1.（1）胃管的选择：硅胶胃管因组织相容性大，管道透明，管壁柔软、侧孔较大等优点，逐渐取代了传统的橡胶胃管。临床上成人多 采用1416号最为常用。为解决昏迷、危重病人的插管难度，目前国内还引进了新型胃管，具有软、细、耐磨、有 导向引导导丝、置管时间可达90天180天，较适合于昏迷及 高龄卧床吞咽反射差的病人。胃管的护理：1.2.胃管的置管法：1.2.1.成人置管法 常规备齐用物，用液体
10、石蜡纱布润滑胃管前端15 cm20cm，一手持纱布托胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔插入，当胃管通过咽喉部时（14 cm16cm）,嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时，将胃管迅速推进，从胃管插入鼻腔至胃内，全程需8秒15秒。但采取此法时，易引起恶心、呕吐而至插管失败。所以，减少对喉上神经的刺激时 插管成功的关键。胃管的护理：1.2.2特殊病人置管法昏迷病人 1、侧卧位置管法 适用于昏迷、脑出血急性期、劲项强直，头部不宜搬动者。此法不依赖病人做吞咽动作，且避免搬动头部。2、托下颌置管法 适用于深昏迷并舌后坠病人，病人仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将病人的下颌托起，使其头呈后仰状态，将
11、舌跟肌提起，然后将胃管插入胃内。3、双枕垫头快速插胃管法 适用于昏迷躁动的患者，将双枕直接放于病人的头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规置入胃管经鼻腔，双手交替快速插管，同时双手 向同一方向稍作捻转，以增加胃管的韧性，使胃管前 端沿着食管后壁滑行置胃内，但脑干损伤的病人禁用。胃管的护理：1.2.3.机械通气状态下的病人 1.气管切开病人因金属导管对 气管内壁的推压作用而间接压迫食管壁，常在胃管插入1618cm即达到会咽部时，遇阻力盘绕在口腔里，遇到这样的情况可于置管达咽以下2cm3cm气管切开部位时，可由助手将气管套管轻轻外拔0.5cm1cm,操作者顺势将胃管向下插入，待通过气管切开部位后，助手
12、再将气管套管置回原位，然后继续按常规法插入胃管，此法可减轻食管壁的间接压迫。胃管的护理:气管插管接呼吸机的昏迷或谵妄病人，采取小儿气管插管做引导管，利用管型的自然弯曲弧形，先将引导管经鼻腔放入食管，再经引导管将胃管倒入胃中。胃管的护理：（3）留置胃管是否成功的检验 按照护理学基础介绍的三种检测方法外（胃管开口置于清水中看有无气泡、听气过水声、抽取胃液），还可以用PH试纸测试，这样的结果更准确，胃液的PH值在1.53。胃管的护理：1.3.留置胃管的护理 1.3.1.一般护理 1.3.1.1.插管前的护理 插管前病人最容易紧张、恐惧，针对病人存在的心理问题，利用支持性心理疗法进行护理干预。插管前先
13、清洁鼻腔，观察有无息肉、肿瘤、鼻粘膜有无充血、水肿、狭窄等，询问有无出血性疾病，若发现异常及时报告，采取相应的措施，给予对症处理，插管时若遇到阻力不可强行置入，应查明原因，特别是 食管，喷门癌的病人，若管腔内有肿块堵塞，可向胃管内注 入空气，若出现嗝逆，说明管腔开口处在食管、内，可将胃管向下试插。胃管的护理：1.3.1.2.插管后的护理 定期用漱口液漱口，擦拭口唇，涂以甘油等润唇剂，以减轻口渴，口唇干燥；每日用生理盐水或温开水冲洗胃管，每次3050ml，观察引流液的色、质、量；胃肠减压期间禁食禁水，须胃管注药时，注药后须夹管30分钟，以免将药物吸出，影响疗效；咽干、咽痛可用凉开水漱口，痰液不易
14、咳出者，嘱其每日做深呼吸，指导有效的咳嗽、扣背等 肺部护理。可预防肺部并发症。胃管的护理：1.3.1.4.胃管的更换时间 根据传统的要求长期鼻饲的病人每周更换一根胃管。研究表明硅胶胃管留置适宜的时间是21天30天，可降低反复插管对鼻、咽粘膜的刺激，减少插管时病人的痛苦科材料的损耗及费用。胃管的护理：4.2并发症及不良反应的护理 4.2.1.粘膜损伤 保持口鼻腔清洁，合理配置营养，增强抵抗力。留置胃管前期，可适当使用复方薄荷滴鼻剂，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿。适量饮水及服用维锌合剂，预防口咽部感染。当胃肠减压压力过高导致胃粘膜损伤出血时。应立即放松，将胃管回抽置食管，休息胃粘膜，并予法莫替丁
15、，泰胃美等胃 粘膜保护剂。胃管的护理：1.3.1.5咳嗽、咳痰、咽痛、咽部不 适协助病人排痰，避免受凉及胃管滑脱，排除肺部疾患等病理性因素的情况下，早期行糜蛋白酶加庆大霉素雾化吸入，加用祛痰止咳药，咽痛的病人选择性应用激素预防咽喉部水肿。胃管的护理：1.3.1.6误入气管 胃管误入气管多见于不合作或者不能合作的病人，对于不合作的患者，由于呛咳反射，绝大多数当时既能发现，但是也有少数的患者气管和支气管粘膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳。如通气好，无明显紫绀，易误认为插入胃内，可引起窒息和肺部感染等。护理对策：插胃管时，护士必须有强烈的责任心和熟练的技术，对于不合作的患者要耐心讲解插胃管过程中的注
16、意事项，以争取患者的合作，对于用一种检验方 法无法确认者，可采取多种方法验证，以免误入 气管，发生不良后果。胃管的护理：1.3.1.7心脏骤停咽部由喉上神经支配，反射敏感，当插胃管时的机械性和胃管温度形成较强的刺激，作用于咽后壁的感受器，引起迷走神经张力增强，诱发心脏骤停。护理对策：插胃管时动作要轻柔、准确，采用快速插胃管法插入胃管，以减少对咽后壁的强刺激。插胃管时的体位应使病人头部后仰，当胃管经鼻腔15cm后改为头颈尽力前倾。使喉咽腔呈大半圆形弧度，最终使胃管顺利进入胃腔。但需注意搬动劲部时要轻柔，密切观察呼吸情况，避免过度前倾、前屈影响病人的呼吸。胃管的护理：1.3.1.9.食管炎并发上消化道大出血，食道化脓穿孔此时可使用制酸剂，H2受体阻滞剂，促胃动力药可减轻症状，降低食管炎的发生率，增加病人的依从性。胃管的护理：因此：护士应多与病人沟通，加强健康教育及胃管护理知识的宣教；操作熟练、轻柔、规范、把握留置时间；术后密切观察病情，条件许可时及早拔管，根据患者的个体差异，采取相应的对策，尽可能减少并发症的发生。2.T管的护理：T管是手术后经常留置的引流管，对肝、胆道疾病的诊治起着重要的
