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1、生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理第一节第一节 体温的评估与护理体温的评估与护理临床上常用什么温度来代表体温？临床上常用什么温度来代表体温？直肠直肠温度最接近人体内部温度温度最接近人体内部温度 平均平均 范围范围u口温口温 37 37 （36.336.337.237.2）u腋温腋温 36.5 (36.036.5 (36.037.0)37.0)u肛温肛温 37.5 (36.537.5 (36.537.7)37.7)（一）体温的形成：（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化三大营养物质在体内氧化 所释放的能量所释放的能量糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质o2氧化氧化COCO2 2,水水含氮产物
2、含氮产物释放释放能能量量化学能化学能ATP转化转化能量能量利用利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其它其它50%热能热能维持体温维持体温（散发至（散发至体外）体外）50%二、体温的调节二、体温的调节l调节体温的主要中枢在哪里？调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑下丘脑l温度感受器的分布和种类分别是？温度感受器的分布和种类分别是？1 1）外周温度感受器）外周温度感受器2 2）中枢温度感受器）中枢温度感受器寒冷寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温下丘脑体温 调节中枢调节中枢甲状腺激素甲状腺激素和和肾上腺素增加肾上腺素增加炎热炎热皮肤温觉感
3、受器兴奋皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温下丘脑体温 调节中枢调节中枢刺激刺激传入神经传入神经l昼夜：昼夜：l年龄：年龄：儿童？青壮年？儿童？青壮年？老年？新生儿？老年？新生儿？l性别：性别：女女 男男l运动运动l其他：其他：饮食、情绪、药饮食、情绪、药物、环境温度物、环境温度 三、体温的生理变化三、体温的生理变化清晨清晨2 26 6时最低，午后时最低，午后1 16 6时最高时最高(Elevated temperature)病理性病理性发热（发热（feverfever）生理性生理性体温升高体温升高剧烈运动剧烈运动女性月经前期与妊娠期女性月经前期与妊娠期应激应激过热过热 (hyperthermia(h
4、yperthermia）四、体温升高四、体温升高l发热（发热（feverfever）：）：机体在机体在致热源致热源作用下，体温调节中枢作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。（的调定点上移而引起调节性体温升高。（腋下温度大于腋下温度大于3737或口腔大于或口腔大于37.337.3，一昼夜温度大于，一昼夜温度大于1 1可称发热）可称发热）l原因：原因：p感染性感染性p非感染性：非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等等l过热（过热（hyperthermiahyperthermia）：）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍体温调节系统失去调
5、控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。所引起的被动性体温升高。l原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定义、定义 无致热原无致热原（体内因素、（体内因素、周围环境温度过高）周围环境温度过高）有致热原有致热原病因病因调定点无变化（体温调节调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）效应器障碍）调定点上移调定点上移发病发病机制机制体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限体温可较高，有热限效应效应物理降温物理降温对抗致热原对抗致热原防治防治原则原则 过热和发热的比较过热和发热的比较 过
6、热过热 发热发热以以口腔温度口腔温度为例，发热可分为为例，发热可分为低热低热 37.337.33838中等热中等热 38.138.13939高热高热 39.139.14141超高热超高热 4141以上以上 3.3.发热过程及临床表现发热过程及临床表现散热散热 产热产热体温恢复正常体温恢复正常 出汗、皮肤出汗、皮肤潮湿、潮湿、可可有虚脱或有虚脱或休克现象休克现象产热产热=散热散热 皮肤潮红、灼热、皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛脉搏加快、头痛头晕、全身不适头晕、全身不适产热产热 散热散热骤升和渐升骤升和渐升 畏寒、寒战、畏寒、寒战、皮皮 肤苍白、干肤苍白、干燥、燥、无汗
7、无汗体温上升期体温上升期 高热持续期高热持续期 退热期退热期 及时更换衣被、保及时更换衣被、保暖，密切观察病情暖，密切观察病情对因，物理或对因，物理或药物降温药物降温以保暖为主以保暖为主 4.4.常见热型（常见热型（fever typefever type）各种体温曲线的形态称为热型各种体温曲线的形态称为热型 u稽留热稽留热u驰张热驰张热 u间歇热间歇热u不规则热不规则热 稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热不规则热不规则热温差在温差在1以内以内持续高热，持续高热，24h 内内39-4024h 内温差在内温差在1以上，体温以上，体温在在39以上，最以上，最低体温高于正常低体温高于正常高热（大于
8、高热（大于39）与正常体温在一与正常体温在一定期间内交替出定期间内交替出现，温差较大现，温差较大发热无一定规律，发热无一定规律，持续时间不定持续时间不定肺炎、伤寒肺炎、伤寒败血症、肺结败血症、肺结核、化脓性疾核、化脓性疾病病疟疾、回归热疟疾、回归热流行性感冒，流行性感冒，癌性发热癌性发热（1 1）观察病情）观察病情n测量体温：测量体温：n高热者：高热者：4h4h一次；一次；n38.538.5（口温）以下时（口温）以下时4 4次次/d/d；n降至正常降至正常3d3d后，后，2 2次次/d/dn伴随症状：寒战，淋巴结肿大，出血，关节肿痛及意识伴随症状：寒战，淋巴结肿大，出血，关节肿痛及意识障碍等障
9、碍等n发热的原因及影响因素发热的原因及影响因素n饮水饮食量，尿量等饮水饮食量，尿量等5.5.发热病人的护理发热病人的护理5.5.发热病人的护理发热病人的护理（2 2）降温处理降温处理n 物理降温物理降温 局部（局部（39 39 ）和全身冷疗（）和全身冷疗（39.539.5 ）n 药物降温药物降温（3 3）补充营养和水分：）补充营养和水分：n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质n补充水分补充水分250025003000ml/d3000ml/d5.5.发热病人的护理发热病人的护理（4 4）增进舒适、预防并发症）增进舒适、预防并发症n休息休息n
10、口腔护理：口腔护理：病原体生长繁殖易出现口腔感染病原体生长繁殖易出现口腔感染n皮肤护理皮肤护理（5 5）加强心理护理加强心理护理 1 1、定义：、定义：体温低于正常范围。体温低于正常范围。3535以下以下。2 2、原因：、原因：l散热过多：散热过多：l产热减少：产热减少：l体温调节中枢受损：体温调节中枢受损：3 3、临床表现：、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷五、五、体温过低体温过低4 4、分类、分类轻度：轻度：32.1-3532.1-3
11、5中度：中度：30-3230-32重度：重度：3030以下可有瞳孔散大，对光反射消失以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：致死温度：23-2523-25五、五、体温过低体温过低5 5、护理措施、护理措施p收集资料收集资料 ：一般情况，体温过低的原：一般情况，体温过低的原因因p去除病因，给予保暖措施：环境温度去除病因，给予保暖措施：环境温度2424左右为宜；新生儿置暖箱中左右为宜；新生儿置暖箱中p密切观察病情：监测生命体征密切观察病情：监测生命体征1 1次次/h/h，直到体温回复至正常且稳定直到体温回复至正常且稳定p心理护理心理护理五、五、体温过低体温过低（一）体温计的种类（一）体温计的种类1
12、.1.玻璃汞柱体温计：玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2.2.电子体温计电子体温计 3.3.可弃式体温计可弃式体温计六、体温的测六、体温的测量量 （二）测量体温的方法（二）测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n评估患者评估患者并解释并解释n患者的准备患者的准备p体位、情绪体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息息30min30min后再测量后再测量n护士准备护士准备n用物准备用物准备口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：35min腋下测温
13、法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm；时间：时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤3、注意事项、注意事项l检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。l口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔3030分钟测分钟测量。量。l腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。l直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min30min后测量。后测量。3、注意事项、注意事项l婴幼儿、重病人
14、测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。l避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。l不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。（三）体温计的消毒及检查（三）体温计的消毒及检查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内，浸泡于消毒液内，5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银（离心机甩下水银（3535以下）以下）放入另一消
15、毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出，冷开水冲洗取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的消毒及检查（三）体温计的消毒及检查2.2.检查检查n检查目的：保证测量的准检查目的：保证测量的准确性确性n方法：方法：n水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使用。以上不能使用。第二节第二节脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理心脏收缩（一）脉搏的产生（一）脉搏的产生 左心室射血左心室射血主动脉压力升高主动脉压力升高管壁扩张管
16、壁扩张心脏舒张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏伏搏动形成动脉脉搏 n 脉率（脉率（pulse ratepulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脉率与呼吸的比例；脉率与呼吸的比例是是4 4：1 1n 脉律（脉律（pulse rhythmpulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等）：均匀规则，间隔时间相等n 强度强度（pulse forcepulse force）：）：每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况（动脉壁的情况（condition of arterial wallcondition of arterial wall）：光滑、：光滑、柔软，有一定的弹性柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征（二）正常脉搏的特征 影响影响因素？因素？（一）（一）速脉速脉(tachycardia)(tachycardia)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(br
