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1、外科治疗食管原位癌患者的个案护理毕业院校：年级班级：姓名：指导教师：1例外科 治疗 食管学院学号：联系方式：原位癌患者的个案护理摘要：目的总结1例外科治疗食管癌患者的护理，为其他外科治疗食管癌患者的护理提供参考。方法对1例外科治疗食管原位癌患者进行基础护理、引流护理、对症支持及心理护理。结果患者住院期间病情逐渐好转。结论针对性的护理在一定程度上可以改善患者的临床症状，提高生活质量。关键词：食管癌；护理；手术食管癌(esolphagealCarCinoma)指食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，是常见的消化道癌肿，也是我国常见的癌症。其临床表现早期常无明显症状，中晚期主要表现为进行性
2、吞咽困难，患者逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。2012年中国食管癌新发病例为28.7万，占全球50%以上，2013年全国恶性肿瘤总体标化死亡率排名中，食管癌位列前十。当前处理方法以外科手术为主，辅以放、化疗等综合治疗方法，而手术创伤大，恢复时间长，并发症严重等一系列问题就对患者的护理问题提出了较高的要求。现为了更好总结食管癌外科治疗患者的护理方法，以实际病案为例，进行初步探讨。1对象X年X月我院收治1例食管肿物病人，年龄58岁，男。主诉：中上腹疼痛1个月余，检查发现食管肿物35天。现病史：患者自述无明显诱因下出现中上腹部疼痛10余天，为隐痛，每次持续l-2min,无恶心、呕吐，无吞咽困难、声音
3、嘶哑,无畏寒、发热、胸痛，无心悸、气促等不适，遂于X年X月X日至都X人民医院就诊。查电子胃镜示：1.食管黏膜粗糙性质待查(上段)；2.慢性非萎缩性胃窦炎伴平坦糜烂。活检病理示：食管地分化鳞状细胞癌。ECG显示:1.窦性心动过缓;2.左室面高电压。腹部超声示：肝胆胰脾回声未见异常。X年X月X日为进一步诊治至我院就诊，我院胃镜病理：鳞状上皮乳头状瘤样增生，局部细胞核大浓染、出现异常角化，且小区核分裂相出现在最表层的鳞状细胞内，形态学符合重度不典型增生-原位癌改变。既往史：平素健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认相似家族病史及遗传病史。吸烟10余年，每天1包，已戒烟1
4、0余年。喝酒30余年，20白酒每天1斤。患者为进一步治疗于X年X月X日再次就诊，拟“食管原位癌”收入我科。近1年来，患者精神、食欲、唾眠可、大小便正常，体重无明显变化。体格检查：T：36.7,P：74次/分，BP：13780mmHg,神志清楚，无病容。入院完善相关检查于X年X月X日16:00送手术室全麻下行食管癌根治术,术后于21:10送返CSICU监护,于X年X月X日10:20分返回病房，手术切口辅料干燥，无渗血渗液，留置有胸腔闭式引流管，引流通畅，引流出血性液体，量多。留置有尿管，引流通畅，引流出淡黄色尿液，留置鼻肠管(80cm),胃管(50CnO、颈静脉置管。HR波动在80ToO次/分之
5、间，患者诉有伤口疼痛，不敢咳嗽，可下床活动。2护理诊断1.1 清理呼吸道低效与惧怕伤口疼痛未有效咳嗽有关。1.2 疼痛与术后伤口疼痛有关。1.3 营养失调：低于机体需要量与进食量少，手术等原因机体耗能提高有关。1.4 有管道脱落的风险与术后留置管道引流有关。1.5 潜在并发症：食管吻合口瘦、出血、感染、乳糜漏等。1.6 焦虑：与担心疾病预后有关。3护理措施3. 1一般护理保持室内空气流通、环境安静，舒适的环境利于休息。保持好病房的清洁卫生，床单位的整齐等，从环境、卫生等客观因素方面进行控制和护理，促进患者的休息康复。4. 2疼痛护理术后遵医嘱给予氨酚羟考酮片口服止痛，一日三次每次一片，利用数字
6、表法评估患者疼痛分值与用药效果。咳嗽时以手轻轻按压伤口，减轻伤口震动、牵拉或与胸腔引流管摩擦带来的疼痛。患者曾两次诉伤口疼痛难忍，疼痛分值均为5分，遵医嘱予盐酸曲马多注射液静脉注射，用药后疼痛缓解，评分为2分。5. 3营养护理术后早期禁食，通过鼻肠管以及颈静脉置管两个途径给予肠内营养(EN)与肠外营养(PN)支持。肠内营养(EN)使用鼻肠管输注肠内营养液，输注营养液时要使用温热的营养液，一般为38-42,以患者未感到烫、凉等不适为主，输注速度缓慢均匀。使用肠内营养期间患者未出现呕吐、腹泻等不适，于术后第七日拔除鼻肠管，适当口服流质饮食。肠外营养(PN)通过颈静脉置管输注全静脉营养液，给予静脉高
7、营养支持。3.4呼吸道护理患者术后因疼痛拒绝深呼吸及咳痰，为预防患者出现肺不张、坠积性肺炎等并发症，促进患者呼吸功能恢复，向患者解释病情以取得患者的理解和配合。指导患者多饮水、翻身和下床走动，为患者叩背以协助其咳出痰液。同时指导其配合有效咳嗽，使用腹部的力量轻轻咳嗽，当觉得痰液靠近咽喉的时候深吸一口气,屏气3s再用力将痰咳出。患者术后早期未能很好配合咳嗽，在必要时护士利用手指指腹垂直按压锁骨上窝，刺激气管，促进患者咳嗽。配合雾化治疗，遵医嘱给予盐酸氨溟索注射液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溟核溶液雾化吸入,湿化痰液。3.5管道护理3.5.1胃肠减压的护理术后持续胃肠减压，告知患者及其家属
8、，留置胃管引流胃液有助于伤口愈合促进康复，取得患者配合。参考许庆珍等研究方法使用Y型鼻贴结合绳结固定方式妥善固定胃管，指导患者翻身活动时注意勿拉扯胃管，若有脱出要及时告知医护人员处理，不要自行回送胃管。指导其可偶尔挤压管道，防止堵管。观察引流液的颜色、性质和量并记录，每日更换负压引流袋前检查管道留置长度有否变化，胃管是否在胃内，管道是否通畅。留置胃管期间，协助患者清洁口腔，预防口腔感染和上呼吸道感染。患者术后胃管引流液为胃内容物，引流量逐日减少，于术后第7天拔除胃管，过程顺利，患者未诉有不适。3.5.2鼻肠管的护理妥善固定管道，方法同胃管，输注前、后均使用20ml温开水冲管，以预防和及早发现、
9、处理堵管等情况。3.5.3胸腔闭式引流的护理保持管道密闭性，保持水封瓶直立，每日更换水封瓶时使用止血钳双向夹闭，严格遵守无菌操作原则。维持管道有效引流，告知患者将水封瓶置于低于伤口水平线60ToOCm处，采用半坐卧位，鼓励其深呼吸和咳嗽促进积气、积液更好排出。观察记录引流液的颜色、性质、量和管道内水柱波动情况，水封瓶有无漏气、引流液是否提示出血等。观察伤口辅料有无渗血渗液，伤口周围组织有无皮下气肿，警惕活动性出血和管道堵塞。患者于术后第8天顺利拔除胸腔闭式引流管。3.5.3尿管的护理妥善固定尿管，告知患者及其家属日常翻身或下床活动时避免拉扯尿管或集尿袋以免管道脱出。留置尿管期间帮助患者会阴擦洗
10、，维持局部清洁卫生预防尿路感染的发生。患者于术后第2天拔除尿管，过程顺利，而后可自行解小便，未发生尿路感染等并发症。3.5.4颈静脉置管的护理告知患者活动、穿脱衣服时注意避免拉扯、挂脱静脉置管，如有脱出或渗血渗液等情况及时通知医护人员处理。使用颈静脉置管进行输液前、后均用0.9%NaCl溶液分别进行冲管和封管，预防和及时发现堵管现象的出现。每周两次换药严格遵守无菌操作原则，置管后24h内换药一次，其后每周两次。3.6并发症的观察3.6.1食管吻合口疹严密监测生命体征变化与伤口敷料情况，患者开始经口进食后观察食物是否从伤口瘦出。3.6.2出血遵医嘱予止血药物支持，注意伤口护理及时发现伤口有无渗血
11、，观察胸腔鄙视引流管引流液的颜色和量，及时发现活动性出血。3.6.3感染监测生命体征，注意患者体温波动是否符合手术后吸收热的一般情况，遵医嘱给予抗炎药物支持。患者于术后第2天出现发热，体温38C,双下肺听诊有少量湿罗音，不排除肺炎的可能性，遵医嘱给予左氧氟沙星与头抱吠辛抗感染。3.6.4乳糜漏观察胸腔闭式引流管的引流情况，患者于术后第5天引流液有乳糜水样液体流出，考虑到患者术中做了胸导管缝扎，予以观察，未采取其余处理措施，而后引流液未再出现乳糜水样液。3.8心理护理患者及其家属因手术时间较长、术后疼痛和术后禁食等情况，略显焦虑。护士积极与患者及其家属交流，告知患者病情与疾病知识，加强患者自我观
12、察，引导其积极正视现实，调动其主观能动性促进自身更好更快的康复。4讨论食管癌是目前中国疾病负担较重的几种恶性肿瘤之一，农村地区以食管癌、胃癌及肝癌等居多，手术治疗是目前常用治疗方式，食管癌患者术中护理对降低患者术后呕血、食管-气管搂、吸入性肺炎等并发症的发生具有重要作用。围手术期针对性护理可以有效提高患者术后生活质量、降低并发症发生率。有报道指出，食管癌术后肺部并发症（PPC）的发生率占术后并发症总发生率的50乐占术后死亡原因的48.现。患者由于手术原因胸腔组织遭受到一定程度的牵拉和挤压，对肺功能造成了一定的影响。而术后早期患者于鼻腔留置有多条管道，且因惧怕疼痛拒绝配合咳嗽咳痰，在影响肺功能恢
13、复的同时也增加了术后肺部并发症的发生率。针对患者这一现象，为警惕患者出现肺部并发症，我们在患者的术后护理中着重进行了呼吸道方面的护理：指导患者术后有效咳嗽咳痰的重要性、采用叩背、刺激气管等方式帮助患者有效咳痰、密切监测患者体温等生命体征变化以及给予患者药物雾化吸入、抗炎等。患者于术后第二日出现体温波动属于术后早期发热，虽可能为残余的SIRS,但查体听诊双下肺少量湿罗音。这提示我们患者有可能存在术后并发肺部感染。据报道，采取系统、科学、规范的呼吸道管理能减少食管癌手术患者术后呼吸道的并发症，提高手术成功率。在遵医嘱积极予以抗炎药物治疗的同时，我们加强对患者的健康教育，指导患者配合护理、适当进行运
14、动锻炼，并按时给予肠内外营养支持以提高患者免疫力，促进患者康复。术后患者留置管道较多，有胃管、鼻肠管、胸腔闭式引流管、颈静脉置管以及尿。这在一定程度上限制了患者的日常活动，也影响患者术后的自我认同和快速康复的信心，我们在做好术后管道护理的同时耐心向患者介绍这些管道的作用和观察护理的注意事项，引导患者去了解自身状况的变化。很大程度上提高了患者的护理配合度，也使得患者更好接受自我。患者曾于X年X月至我院就诊并住院，诊断食管肿瘤已明确，检查未见癌证据，于是患者在活检后要求出院。后又于同年X月至我院再次就诊入院，并确诊“食管原位癌”。短时间内两次住院对患者的心理造成较大的负面影响，也说明了患者及其家属对于疾病相关知识的缺乏。所以我们积极与患者沟通交流，向其说明疾病的发生、转变等知识，引导患者充分了解其目前疾病的情况，疏导其内心对手术和癌症的恐惧与不安，在术后鼓励患者相信自己能够好转，充分调动患者的主观能动性，有效改善患者住院期间的负面情绪和想法。对患者进行综合心理护理能够有效减少不良反应，提高患者对护理的满意度和生活质量。综上所述，食管癌患者围手术期出现术后并发症需要早期发现早期处理，对患者个人情况的个性化护理可以有效的发现患者术后病情、心理变化，从而迅速有效的采取针对性措施，提高患者术后的生活质量促进患者康复。参考文献：略
