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1、连续性肾替代治疗的抗凝方式连续性肾替代治疗的抗凝方式 RCA 目前最理想的抗凝选择关于关于CRRT抗凝以及目前的手段抗凝以及目前的手段枸橼酸抗凝的背景枸橼酸抗凝的背景枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的医学状态枸橼酸抗凝的医学状态枸橼酸抗凝方案枸橼酸抗凝方案关于CRRT CRRT是什么?CRRT的适应症?CRRT干预的时机?越早越好越早越好 CRRT的治疗剂量?30ml/kg/h为什么要抗凝？有效的有效的为什么要抗凝？有效的有效的为什么要抗凝？有效的有效的滤器凝血 有效的有效的滤器凝血 有效的有效的抗凝以及目前的手段抗凝以及目前的手段抗凝的原则&目的目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完
2、整性以及血管通路的有效性。使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生。原则：抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量时有相应的拮抗药物。影响CRRT抗凝的因素 血管通路和体外循环 滤器膜（表面光滑且生物相容性好）血泵 患者（大多数危重患者存在凝血功能异常）CRRT 的抗凝理想结果：的抗凝理想结果：使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。凝血机制完成需要钙的参与凝血机制完成需要钙的参与u尿激酶u链激酶u降纤酶u肝素/低分子肝素u华法令u阿加曲班u甲磺酸萘莫司他u枸橼酸钠u前列环素u低分子右旋糖苷u水蛭素u氯吡格雷抗
3、凝血酶抗凝血因子抗纤维蛋白酶螯合Ca离子拮抗维生素K肝素肝素u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快u可靠检测指标可靠检测指标-特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除u出血倾向出血倾向u血栓性血小板减少血栓性血小板减少u药代动力学多变药代动力学多变u白蛋白结合白蛋白结合低分子低分子肝素肝素uHIT/出血风险降低出血风险降低u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝u半衰期长半衰期长-拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂无肝素无肝素无抗凝剂无抗凝剂u出血风险低出血风险低u超滤未达
4、标超滤未达标u血液丢失多血液丢失多u治疗时间不能保证治疗时间不能保证u护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠u不易出血不易出血u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长u抗凝监测方便抗凝监测方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作复杂操作复杂u代谢性碱中毒代谢性碱中毒u高钠血症高钠血症u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险肝素是目前最为常用的抗凝方式，它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，从而灭活凝血酶，静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果局部肝素化抗凝（静脉端泵入
5、鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件滤器寿命理想（30h）三分之一肝素的常规用法：先用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器；通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予510Ukg；维持量为515U（Kg/h）或500Uh；应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持于200250s之间（正常150170s）。肝素其他用法肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg，不再追加，或每46h追加24mg；2、局部肝素化抗凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速
6、率为1000Uh，鱼精蛋白为 10mgh，30min后应第一次取血样检测ACT。与肝素相比，低分子肝素并没用体现出独特的抗凝优势低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝。仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。低分子肝素常规用法：低分子肝素常规用法：低分子肝素首剂静注（抗活性）1520Ukg，追加量为7.510U（kg h）；依据抗X a因子水平调整剂量（控制FX a在0.30.6IU/ml）。无抗凝剂法无抗凝剂法:无抗凝剂法 看似最安全的治疗方案，却是医生护士最不愿采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然要发
7、生的事情。前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。还有额外的超滤量！适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给足够的血流速度（200ml/min）方法：1、用生理盐水1000ml 加肝素钠50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净；2、CRRT过程中每3060 分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100200ml从滤器前冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲水。无抗凝疗法注意事项：1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重。4、管路滤器冲洗充
8、分、排气应彻底。5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等。7、置换液补充最好采用前稀释法。8、密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需及时处理。局部枸橼酸抗凝（局部枸橼酸抗凝（RCA）关于血液中的钙 血钙在血液中主要以三种形式存在，即蛋白结合钙、离子钙和小分子阴离子结合钙。蛋白结合钙约占血清总钙的40%，小分子阴离子结合钙约占10%，这两种钙均无生理活性。离子钙约占血清总钙的50%，具有钙的生理活性。蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除。枸橼酸钠的药代动力学 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼，肌肉和血液中，可与钙离
9、子络合成枸橼酸钙，主要经过肝脏，骨骼肌，肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和离子钙。注意事项采用枸橼酸可以在CRRT时进行局部抗凝血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙）体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸抗凝常规方法：枸橼酸置换液应用于CRRT适用：枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。1号液配置方式：含钙和镁的基础液4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。4%枸橼酸钠 200-220ml/
10、h。调整幅度：5-10ml/h。置换量以2L-3L/h为宜。1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml 5%的碳酸氢钠。碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：5%NaHCO3 25ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 85ml/h。一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。注意事项枸橼酸抗凝的优势 良好的体外循环抗凝作用-安全有效 避
11、免出血并发症的发生 -减少出血 改善滤过膜的生物相容性-延长滤器寿命 具体的应用方案 -解决使用方便的问题枸橼酸抗凝易发生的问题 低钙血症 代谢性酸中毒 继发性碱中毒低钙血症相关 外周血离子钙的减少不仅可由枸橼酸蓄积引起，还可继发于静脉端补钙不足。补钙不足表现为单纯的低血钙，而枸橼酸蓄积会同时伴有代谢性酸中毒。另外血清总钙-离子钙比值是反应枸橼酸浓度的有效指标，当比值大于2.5时应警惕枸橼酸中毒。低钙血症相关 在局部枸橼酸抗凝时，主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是体内枸橼酸浓度的增加，另一方面更是滤器对钙的清除。治疗的起始阶段，随着枸橼酸钙复合物的形成和经过超滤丢失的钙，离子钙的浓度会降低。
12、该变化对于肝功能异常的患者（枸橼酸代谢受损）或采用无钙置换液更为明显。一旦枸橼酸代谢达到稳定状态，枸橼酸螯合的钙即被释放到体内钙池中。此时仅存在经过超滤丢失的钙。低钙血症相关 进行局部枸橼酸抗凝时，根据血流速度调节枸橼酸的输注速度，因此只要血流速度固定且离子钙浓度在正常的范围内，枸橼酸的补充相对容易控制。而补钙则成为有效地开展局部枸橼而补钙则成为有效地开展局部枸橼酸抗凝的决定因素。酸抗凝的决定因素。低钙血症相关 在RCA-CVVH治疗时有两大原因导致了急剧的钙波动：一方面由于枸橼酸螯合离子钙导致了体内离子钙的浓度降低，而结合钙升高；另一方面，当枸橼酸的输注于体内、管路中枸橼酸的代谢达到平衡状态
13、时，与枸橼酸结合的钙会被释放并回到体内钙池中。因此，治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时（第一阶段）为防止低血钙的发生，需补充经滤器清除的钙以及与枸橼酸结合的钙。而一旦枸橼酸浓度达到稳态（第二阶段），为防止补钙过多，仅需补充经滤器清除的钙。低钙血症相关 枸橼酸在血液中正常浓度为0.07-0.14mmolL,抗凝的理想浓度通常为3-4mmolL之间。外周离子钙浓度反应抗凝的安全性，用于评估低血钙和枸橼酸蓄积，故最好维持于生理浓度（1.0-1.2mmolL）电解质紊乱 代谢性酸中毒-枸橼酸蓄积 螯合钙没有代谢，碳酸氢钠没有代谢出来。继发性碱中毒-枸橼酸蓄积代谢为过多碳酸氢钠。枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症KDIGO指南关于枸橼酸抗凝的面前状态以及共识 KDIGO指南 华西医院 协和医院 南京军区总医院 解放军总医院 华山医院抗凝手段对比抗凝手段对比抗凝手段对比
