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1、血液透析血液透析123肾脏的功能肾脏的功能血液透析的功能血液透析的功能血液透析的基本原理血液透析的基本原理血液透析原理血液透析原理肾脏的功能肾脏的功能人体有人体有2个肾脏，正常成年人的肾脏大小约为个肾脏，正常成年人的肾脏大小约为12 cm6 cm3 cm，重量为，重量为120-130 g。每个肾脏约有每个肾脏约有100100万个肾单位。万个肾单位。肾单位包括肾小球和肾小管。肾单位包括肾小球和肾小管。肾小球由一团毛细血管丛和球囊肾小球由一团毛细血管丛和球囊组成。组成。肾小管起始于肾小球囊，总长约肾小管起始于肾小球囊，总长约112 km112 km，分为近曲小管、髓袢和，分为近曲小管、髓袢和远曲小
2、管，最后连接于集合管，远曲小管，最后连接于集合管，开口于肾盏，汇集于肾盂。开口于肾盏，汇集于肾盂。肾小球毛细血管壁有肾小球毛细血管壁有3层：毛细血管内皮层、层：毛细血管内皮层、基膜层和外层。基膜是滤过膜的主要屏障，小基膜层和外层。基膜是滤过膜的主要屏障，小分子物质可以自由通过该层。分子物质可以自由通过该层。尿的生成 肾小球有滤过作用，滤过率肾小球有滤过作用，滤过率125 ml/min，24小时小时约为约为180 L。肾小管主要有重吸收功能，将滤液中大。肾小管主要有重吸收功能，将滤液中大部分水、电解质、葡萄糖以及其他小分子物质吸收入部分水、电解质、葡萄糖以及其他小分子物质吸收入血液，每天排出尿液
3、仅约血液，每天排出尿液仅约2 L。肾脏的主要功能u排泄功能排泄功能 u调节水的平衡调节水的平衡 u调节电解质平衡调节电解质平衡 u调节酸碱平衡调节酸碱平衡 u分泌生物活性物质分泌生物活性物质 排泄功能排出体内蛋白质代谢终产物，排出体内蛋白质代谢终产物，尿素是主要成分，每天排出约尿素是主要成分，每天排出约30 g。其次是氨基酸、尿酸、。其次是氨基酸、尿酸、肌酐、肌酸和氨。肌酐、肌酸和氨。排泄功能1.排出物中有小分子物质，如尿素、肌排出物中有小分子物质，如尿素、肌酐、尿酸；酐、尿酸；2.还有中分子物质，相对分子质量在还有中分子物质，相对分子质量在350-5000，是引起尿毒症症状的主要，是引起尿毒
4、症症状的主要毒性物质；毒性物质；3.正常肾脏滤过的大分子物质很少，每正常肾脏滤过的大分子物质很少，每天排出的蛋白质不超过天排出的蛋白质不超过150 mg。肾小球每天滤过尿液肾小球每天滤过尿液180 L180 L，80%80%在近曲小管被重吸收，受尿液渗在近曲小管被重吸收，受尿液渗透压的调节；远曲小管重吸收受透压的调节；远曲小管重吸收受抗利尿激素的调节，从而保持机抗利尿激素的调节，从而保持机体体液平衡。体体液平衡。调节水的平衡大量钠、钾、钙、镁、碳酸大量钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等电解质氢盐、氯和无机盐等电解质滤过进入肾小管，大部分被滤过进入肾小管，大部分被重吸收，受神经、内分泌和重吸
5、收，受神经、内分泌和体液调节。体液调节。调节电解质平衡人体血液保持人体血液保持pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45，肾脏主要通过以下方式进行调节：肾脏主要通过以下方式进行调节：一是回吸收一是回吸收NaHCO3NaHCO3，排出氢离，排出氢离子；二是排出可滴定酸；三是生子；二是排出可滴定酸；三是生成氨，与强酸基结合，生成铵盐成氨，与强酸基结合，生成铵盐排出，并保留钠。排出，并保留钠。调节酸碱平衡分泌生物活性物质1.1.是内分泌器官是内分泌器官;2.2.近球旁细胞分泌近球旁细胞分泌肾素肾素，对，对血压血压有有重要调节作用；重要调节作用；3.3.产生产生促红细胞生成素促红细胞生成素（
6、EPOEPO），），刺激骨髓加速刺激骨髓加速红细胞生成红细胞生成；分泌生物活性物质4.4.维生素维生素D3D3在肝内羟化为在肝内羟化为25-25-羟基羟基D3D3，在肾脏再次羟化为在肾脏再次羟化为1,25-1,25-二羟基二羟基D3D3，成，成为有活性的维生素，才具有调节为有活性的维生素，才具有调节钙磷钙磷代谢代谢的作用；的作用；5.5.分泌分泌前列腺素前列腺素，具有，具有扩张血管扩张血管，增，增加肾脏血流量的作用；加肾脏血流量的作用；6.6.对对促胃液素、胰岛素和甲状旁腺激促胃液素、胰岛素和甲状旁腺激素素的的灭活灭活都有影响。都有影响。血液透析的功能血液透析的功能血液透析是治疗终末期肾病的是
7、治疗终末期肾病的一种方法：将患者的一种方法：将患者的血液引出体外，通过血液引出体外，通过血液透析装置，完成血液透析装置，完成对血液中的代谢废物、对血液中的代谢废物、毒物、致病因子以及毒物、致病因子以及水、电解质和酸碱的水、电解质和酸碱的清除，再将净化后的清除，再将净化后的血液回输人体，实现血液回输人体，实现机体内环境的平衡。机体内环境的平衡。缺陷仅部分排出代谢废物及调节水仅部分排出代谢废物及调节水电解质和酸碱平衡，无法完全电解质和酸碱平衡，无法完全实现肾脏的全部功能，依靠血实现肾脏的全部功能，依靠血液净化不能达到正常人的生存液净化不能达到正常人的生存质量。质量。有了生物工程技术的发展，现有了生
8、物工程技术的发展，现可以人工合成或基因重组表达可以人工合成或基因重组表达出人体所需要的生物活性物质，出人体所需要的生物活性物质，如如EPOEPO和和1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3，从而部，从而部分补偿血液净化治疗的缺陷。分补偿血液净化治疗的缺陷。血液透析的血液透析的基本原理基本原理基本原理弥散弥散对流对流吸附吸附弥散与透析溶质溶于溶剂形成溶液，只要存在浓溶质溶于溶剂形成溶液，只要存在浓度梯度，溶质分子就会热运动，由高度梯度，溶质分子就会热运动，由高浓度向低浓度方向迁移，在溶剂中分浓度向低浓度方向迁移，在溶剂中分散趋于均匀，这种现象称为弥散。散趋于均匀，这种现象称为弥散。在不同
9、的溶液间，用一个半透膜将溶在不同的溶液间，用一个半透膜将溶质分成两部分，溶质也能跨膜从高浓质分成两部分，溶质也能跨膜从高浓度侧向低浓度侧运动迁移，这一跨膜度侧向低浓度侧运动迁移，这一跨膜弥散过程称为透析过程。弥散过程称为透析过程。弥散与透析血液透析就是基于这一原理发展血液透析就是基于这一原理发展而来，血液在空心纤维内流动，而来，血液在空心纤维内流动，透析液在空心纤维外流动，溶质透析液在空心纤维外流动，溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移。液侧运动迁移。弥散与透析溶质从血液侧经过空心纤维膜向溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移，受到透析液侧运动迁移，受
10、到“血液血液侧侧”、“半透膜半透膜”、“透析液侧透析液侧”三层阻力的影响，此为透析器溶三层阻力的影响，此为透析器溶质弥散的参数。质弥散的参数。弥散与透析这一理论基础对临床的指导：这一理论基础对临床的指导：1.1.血液侧的弥散阻力是主要的，增血液侧的弥散阻力是主要的，增加加血液流速血液流速，有助于降低血液侧的，有助于降低血液侧的弥散阻力，提高透析效率。使用高弥散阻力，提高透析效率。使用高通量透析器，血液流速高，也有助通量透析器，血液流速高，也有助于达到治疗目的。于达到治疗目的。弥散与透析2.2.半透膜的弥散阻力与半透膜的弥散阻力与膜的厚度膜的厚度是呈正相关，降低透析器空心纤维是呈正相关，降低透析
11、器空心纤维膜的厚度，有利于提高透析效率。膜的厚度，有利于提高透析效率。3.3.半透膜面积半透膜面积越大，在相同条件越大，在相同条件下透析效率越高。下透析效率越高。4.4.血液中代谢废物等的浓度血液中代谢废物等的浓度与透与透析液中溶质的浓度相差越大，越有析液中溶质的浓度相差越大，越有利于提高透析效率。利于提高透析效率。弥散与透析5.5.透析液流速较血液流速高，因透析液流速较血液流速高，因此，从透析器流出的透析液中清此，从透析器流出的透析液中清除的溶质浓度较低，直接废弃在除的溶质浓度较低，直接废弃在经济上不合理。小于经济上不合理。小于10-15%10-15%的透的透析流出液重新与新鲜透析液合并析流
12、出液重新与新鲜透析液合并使用，可节省透析液，但并不影使用，可节省透析液，但并不影响血液侧代谢废物的弥散。响血液侧代谢废物的弥散。对流与滤过对流是在对流是在外力外力下，整个溶液迁移的下，整个溶液迁移的过程，比弥散快得多。这种外力不过程，比弥散快得多。这种外力不是浓度差，而是是浓度差，而是力学强度差力学强度差，如压，如压力差。力差。对流可以在二相间发生，对流可以在二相间发生，如用一个半透膜将血液如用一个半透膜将血液和透析液分开，膜两侧和透析液分开，膜两侧予以一定的压力差，血予以一定的压力差，血液中的液中的水分在负压吸引水分在负压吸引下由血液侧对流迁移至下由血液侧对流迁移至透析液侧透析液侧，血液中的
13、代血液中的代谢废物也随水分的迁移谢废物也随水分的迁移从血液进入透析液，这从血液进入透析液，这一过程称为滤过，血液一过程称为滤过，血液滤过就是基于这一原理滤过就是基于这一原理发展而来。发展而来。对流与滤过溶质以对流的形式随水的滤过而清除，溶质以对流的形式随水的滤过而清除，受半透膜面积和迁移外力的影响，这受半透膜面积和迁移外力的影响，这一理论对临床工作的指导：一理论对临床工作的指导：1.1.血液滤过血液滤过溶质对流迁移的速率溶质对流迁移的速率与与半透膜两侧的半透膜两侧的压力差压力差呈呈正相关正相关，合理，合理地对压力差进行控制，使之与人的生地对压力差进行控制，使之与人的生理状态相适应。理状态相适应
14、。对流与滤过2.血液滤过器的参数，如面积、孔径、孔结血液滤过器的参数，如面积、孔径、孔结构、孔隙率、截留最大分子量、膜表面电荷性构、孔隙率、截留最大分子量、膜表面电荷性等，影响血液滤过溶质的对流迁移速率：等，影响血液滤过溶质的对流迁移速率：面积大，迁移速率高；面积大，迁移速率高；相同面积下孔径大及孔隙率高，迁移速率大；相同面积下孔径大及孔隙率高，迁移速率大；孔的规整度影响溶质的对流迁移速率，而且与孔的规整度影响溶质的对流迁移速率，而且与截留分子量的大小直接相关；截留分子量的大小直接相关；膜表面带负电荷，不易与血液中带负电荷的蛋膜表面带负电荷，不易与血液中带负电荷的蛋白相互作用，不易在半透膜的表
15、面形成次级膜。白相互作用，不易在半透膜的表面形成次级膜。否则，形成次级膜增加膜的对流迁移阻力，引否则，形成次级膜增加膜的对流迁移阻力，引起溶质对流迁移速率的下降。起溶质对流迁移速率的下降。对流与滤过3.3.血细胞的比容、血脂的含量、胶体渗血细胞的比容、血脂的含量、胶体渗透压的高低也影响溶质的对流迁移速率。透压的高低也影响溶质的对流迁移速率。4.4.血液滤过治疗时不同的补液方式也对血液滤过治疗时不同的补液方式也对溶质的对流迁移速率有影响。溶质的对流迁移速率有影响。前稀释与后稀释方式相比，前者溶质的前稀释与后稀释方式相比，前者溶质的对流迁移的速率明显要高，次级膜的形对流迁移的速率明显要高，次级膜的
16、形成较低，但因为溶质浓度低，小分子物成较低，但因为溶质浓度低，小分子物质总清除率较低。质总清除率较低。对流与滤过5.5.溶质的对流迁移随水的滤过而清溶质的对流迁移随水的滤过而清除，膜两侧溶质的浓度基本相当，因除，膜两侧溶质的浓度基本相当，因此与血液透析相比，对小分子物质的此与血液透析相比，对小分子物质的迁移速率低，但对中分子物质的迁移迁移速率低，但对中分子物质的迁移速率较高。速率较高。6.6.血液滤过中少有溶质弥散迁移的血液滤过中少有溶质弥散迁移的发生，而血液透析除了有溶质弥散迁发生，而血液透析除了有溶质弥散迁移，也有对流迁移的发生。移，也有对流迁移的发生。吸附与灌流许多材料表面带不同的基团，在电荷许多材料表面带不同的基团，在电荷或分子间力的作用下，可以吸附许多或分子间力的作用下，可以吸附许多物质。如疏水基团可以选择性吸附蛋物质。如疏水基团可以选择性吸附蛋白质、药物及有害物质（如内毒素、白质、药物及有害物质（如内毒素、补体和补体和22微球蛋白）。微球蛋白）。将这些具有吸附作用的材料制成含有将这些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道结构，形成具有大、中和微孔的孔道结构，形成具有微
