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1、血液透析血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。的治疗方法。血液透析血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。如何合理应用抗凝剂l 保持良好体外循环状态l 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前
2、凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态需要进行血液透析治疗的患者需要进行血液透析治疗的患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合
3、并消化道出血等存在出血风险或表现；常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍尿毒症患者存在血小板功能障碍血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态治疗前必须正确评估患者的凝血状态评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险 l 有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病l 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的既往存在消化道溃疡、
4、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病疾病l 是否存在严重创伤或外科手术后是否存在严重创伤或外科手术后2424小时内小时内评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l 明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l 有无有效循环血容量不足和低血压状态有无有效循环血容量不
5、足和低血压状态l 有无先天性抗凝血酶有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶血酶从尿中丢失过多从尿中丢失过多l 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 外源性凝血系统状态的评估外源性凝血系统状态的评估l 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）l 凝血酶原活动度凝血酶原活动度l 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR延长延长、凝血因子凝血因子存在数量或质量的异常存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质
6、血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR缩短缩短 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 内源性凝血系统状态的评估内源性凝血系统状态的评估l 部份凝血活酶时间（部份凝血活酶时间（APTTAPTT）l 凝血时间（凝血时间（CTCT）l 活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）pAPTT、CT和和ACT 延长延长、凝血因子存在数量或质量的异常凝血因子存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pAPTT、CT和和ACT 缩短缩短 内源性凝血系统活化，血液高凝状态
7、内源性凝血系统活化，血液高凝状态评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 凝血共同途径状态的评估凝血共同途径状态的评估l 内、外源凝血系统各项指标均延长内、外源凝血系统各项指标均延长p患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（检测纤维蛋白原（FIBFIB）凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）pFIBFIB水平正常水平正常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质FIBFIB功能异常。功能异常。l 内、外源凝血系统各项指标均缩短内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估
8、治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 血小板活性状态的评估血小板活性状态的评估l 全血血小板计数和出血时间（全血血小板计数和出血时间（BTBT）p血小板数量减少伴出血时间延长血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常，易于出血患者止血功能异常，易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓易于产生血小板性血栓l 单位时间内血小板数量进行性降低单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-140阳性血小板数量阳性血小板数量pD-dimerD-dimer评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝
9、血状态止血功能障碍止血功能障碍手术或外伤创口手术或外伤创口血小板数量减少或功能障碍血小板数量减少或功能障碍内皮细胞损伤内皮细胞损伤凝血功能障碍凝血功能障碍凝血因子缺乏或功能异常凝血因子缺乏或功能异常长期服用抗凝药物长期服用抗凝药物内皮细胞损伤内皮细胞损伤止血功能障碍止血功能障碍 +凝血功能亢进凝血功能亢进内皮细胞损伤内皮细胞损伤动脉针管端反映动脉针管端反映体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反映体静脉针管端反映体外循环凝血状态外循环凝血状态检测凝血指标：检测凝血指标：内源性内源性：APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：PTPT、INRINR共同途径共同途径：FbgFbg、T
10、TTT血小板活化血小板活化：计数、：计数、BTBT如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量l 增强凝血抑制因子活性药物增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素：肝素和低分子肝素l 直接抑制凝血因子活性药物直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、甲磺酸萘：阿加曲班
11、、甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠莫司他、枸橼酸钠l 抗血小板药物抗血小板药物：阿司匹林等：阿司匹林等 血液透析常用的抗凝剂血液透析常用的抗凝剂 肝素普通肝素（普通肝素（heparinheparin）为分子量）为分子量500050002000020000的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。肝素作肝素作为抗凝血酶为抗凝血酶（ATAT）的辅助因子，能增强）的辅助因子，能增强ATAT与凝血酶、活化型凝血因子与凝血酶、活化型凝血因子aa、aa、aa、aa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，下，ATAT可与可与aa结合，
12、抑制组织因子结合，抑制组织因子/a/a复合物的形成。因此，复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶内抗凝血酶的存在的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制 7500 道尔顿道尔顿%2500-7500道尔顿之间道尔顿之间%2500道尔顿道尔顿%肝素的分子量分布与功效NadroparinNadroparin速碧林速碧林Enoxapar
13、inEnoxaparin克赛克赛DalteparinDalteparin法安明法安明ParnaparinParnaparin栓复欣栓复欣ardeparinardeparintinzaparintinzaparinCY 222CY 222certoparincertoparinHeparin(PM)Heparin(PM)普通肝素普通肝素既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）l 为人工合成的高度选择性凝血酶抑制为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性剂，能特异性、
14、可逆性与凝血酶活性 部位结合部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。板积聚作用。l 由于本药由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X X和纤溶和纤溶酶的抑制作用很小酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。，因此本药不引起出血时间的延长。l 主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，25%25%从肾脏排出，但从肾脏排出，但肾脏功能不全肾脏功能不全不影响其代谢不影响
15、其代谢。l 半衰期为半衰期为15152020分钟分钟。l 本药的本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶抗凝作用不依赖于抗凝血酶l ArgatrobanArgatroban监测指标为监测指标为APTTAPTT，其血中浓度与，其血中浓度与APTT APTT 呈呈直线关系。直线关系。l 大剂量使用有出血的危险大剂量使用有出血的危险 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）n 选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝
16、血过程。和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能达到单纯体外抗凝的效应。达到单纯体外抗凝的效应。明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素l 肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史l 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)l 合并明显出血性疾病合并明显出血性疾病l 血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%不宜选择阿加曲班不宜选择阿加曲班l 合并明显肝功能障碍的患者合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠l 合并严重肝功能障碍合并严重肝功能障碍l 低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压60mmHg60mmHg）和）和/或组织灌注不足或组织灌注不足l 代谢性碱中毒代谢性碱中毒l 高钠血症的患者高钠血症的患者 不宜使用抗血小板药物不宜使用抗血小板药物l 血小板生成障碍或功能障碍血小板生成障碍或功能障碍 加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗l 血小板进行性减少、伴血小板
