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1、1脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难 吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段3吞咽困难的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。舌运动的障碍。4口准备阶段障碍的表现n唇（口轮匝肌）n从口角漏出从口角漏出n流涎流涎l颊肌颊肌l食团形成障碍食团形成障碍l口内食物残留口
2、内食物残留l软腭软腭l提前误吸提前误吸5口自主阶段障碍的表现n舌肌功能障碍n食团形成障碍食团形成障碍n食团推进障碍食团推进障碍n分次吞咽分次吞咽n仰头吞咽仰头吞咽n吞咽启动不能吞咽启动不能n吞咽延迟吞咽延迟n口内食物残留口内食物残留6咽阶段障碍的表现n喉结构上提前旋不能或不充分或延迟n无效吞咽无效吞咽n环咽肌开放不全n食物梗阻感食物梗阻感n用力吞咽用力吞咽n咽部食物滞留咽部食物滞留n重复吞咽重复吞咽l会厌返折、喉口关闭、会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全声门关闭不全l误吸误吸l音质变化音质变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、重复吞咽食物滞留、重复吞咽l软腭与咽后壁封闭障碍软腭与咽后壁封闭障碍l鼻反
3、流鼻反流7流程入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士筛选主管医师或护士筛选（筛选试验筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估语言治疗师或专业人员评估进食进食方法康复方法康复治疗治疗每周再评估每周再评估普食普食8筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；）饮一定量的水时发生咳嗽；有一种异常即认为有吞咽困难存在。有一种异常即认为有吞咽困难存在。9临床评估病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评
4、估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过明确功能障碍的部位及病理生理过程程康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤:(a)面部对称性和表情面部对称性和表情 (b)要求患者要求患者 -示齿示齿-微笑微笑-噘嘴噘嘴-吹口哨吹口哨-唇歪向侧面唇歪向侧面-颊部回吸颊
5、部回吸flatten cheeks12唇1)唇的感觉唇的感觉方法方法:闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法:嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示:口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱13下颌方法方法:嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之正常成人门齿之间距离间距离 45-50 mm)肌力减退体征肌力减退体
6、征:难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。14舌运动方法方法:(a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常正常时气体应从唇间漏出时气体应从唇间漏出)15
7、舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。硬腭，同时向外抽出棉棒。舌力量16软腭抬高软腭抬高程序程序:张口发张口发/音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭17咽口口/咽感觉咽感觉/反射反射程序程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性18呼吸状态呼吸状态(a)自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉清喉,清嗓清嗓,排痰性
8、排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示:-呼气力量减弱呼气力量减弱 -吸气无力吸气无力 -发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 口面运动功能的检查：口面运动功能的检查：评分：评分：0=正常；正常；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度 动作动作左左右右动作动作左左右右闭唇闭唇 给阻力闭唇给阻力闭唇唇角上抬唇角上抬给阻力唇角上给阻力唇角上抬抬 噘嘴噘嘴 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 给阻力伸舌给阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 给阻
9、力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌上抬下颌上抬给阻力上抬给阻力上抬 张嘴张嘴给阻力张嘴给阻力张嘴 舌双侧运动舌双侧运动 给阻力舌双侧运给阻力舌双侧运动动 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 颊肌颊肌 鼓腮鼓腮 给阻力鼓腮给阻力鼓腮 20自主吞咽自主吞咽方法方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提 -必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）够的唾液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症 -产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱21方法方法:-给患
10、者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验中的症状和体征-安全至上安全至上:医疗安全医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心及液体时应十分小心)意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽22食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以:从试验性食物开始从试验性食物开始 量量 从小量开始，从小量开始，容易控制容易控制 温度能增加意识觉醒温度能增加意识觉醒 能促进吞咽能促进
11、吞咽 避开患者的问题所在避开患者的问题所在，比如，比如:患者主诉饮水时咳嗽或患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。噎塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽23口征象口征象 观察口内残留和食物流出或流涎观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼不能咀嚼 口内残留口内残留 分次吞咽分次吞咽 仰头吞咽仰头吞咽试验性吞咽每一口食团吞咽的次数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数（正常（正常:每每勺食团吞咽一到两次）勺食团吞咽一到两次）24 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间/速度速度 无咀嚼动作无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上
12、提从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难 气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽25洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。吞咽评估吞咽评估1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：级：3个条件均具备则误吸减少；个条件均具备则误吸减少；3级：具备级：具备2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。级：吞咽正常。26评估评估经口进食经口进食需要采用需要采用康复策略康复策略食物形态、姿势等食物形态、姿势等不需要采用不需要采用康复策略康复策略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复策略加康复策略再评估再评估
