伤口的分类及处理.ppt.ppt

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1、伤口的分类评估及处理伤口的分类评估及处理伤口定义及分类 一、伤口定义:伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏。二、分类 1、按伤口的临床特征:1)擦伤:体表与致伤物摩擦产生,其主要特征为:表皮剥脱、血痕、渗血。局部有疼痛,有轻度炎症。2)撕裂伤:钝性暴力作用于体表,造成皮肤皮 下组织撕裂。其主要特征为:伤口多样性,撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维。3 3)切伤:刃器切割体表所致创伤,其主要特征 为:伤口边缘整齐,伤口或深或浅,严重时 大血管、肌肉、神经可被切断。砍伤:较重的刃器砍割 体表,其主要特征为:作用力较大,伤口较 深,组织损伤较重,伤 口炎症反应较重。4)

2、刺伤:尖锐致伤物刺入软组织,其特征为:伤口较小、较深,易造成神经、血管及内脏损伤,伤口内可有异物存在,易并发厌氧菌感染。2 2、按致伤部位:、按致伤部位:1 1)颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤)颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤 背部伤、骨盆(阴臀部)伤、上肢伤、下肢伤背部伤、骨盆(阴臀部)伤、上肢伤、下肢伤 3 3、按致伤原因、按致伤原因 1 1)冷兵器伤)冷兵器伤 相对火器而言,主要指利用利刃、尖锐器物而致相对火器而言,主要指利用利刃、尖锐器物而致伤的。伤的。2 2)火器伤)火器伤 指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。3)动物咬伤 4

3、)烧伤:热力作用引起组织损伤。5)冻伤:因寒冷造成全身或局部损伤。6)冲击伤:冲击波作用造成人体损伤。如:肺挫伤,巨大声波耳膜穿孔等。7)化学伤 8)放射伤 9)复合伤:如爆炸时有冲击伤,也有碎片飞散造成的损伤。病理生理病理生理 一、伤口局部炎症与免疫反应 二、全身反应 一、炎症与免疫反应 一)组织结构破坏后创腔、创面形成,伤后数小时出现炎性反应 局部微血管:收缩 扩张 通透性增加血浆、血细胞进入组织间隙,(白细胞,单核细胞血管外变成巨噬细胞)临床出现:红、肿、热、痛。肥大细胞脱颗粒(红、肿),组织压力、缓激肽(痛)。48-72h达高峰。1、炎症对人体的积极作用 1)白细胞在补体免疫球蛋白作用

4、下杀灭细菌,巨噬细胞清除碎片及异物 2)纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口。上述情况持续35天。2、对人体的不良影响 血浆渗出 血容减少。局部水肿 血液循环障碍 组织细胞裂解损害其他器官。二)炎症 补体(C3,C4)白细胞白细胞 巨噬细胞巨噬细胞 肿瘤坏死因子(TNF-)白介素(IL-1,IL-6)全身炎症反应综合症 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS(SIRS):):是因感染或非感染病因作用于机体而引起的临床表现:1)体温38 C或36 C;(2)心率90次/分(3)呼吸频率20次/分或过度通气,PaCO232mmHg(4)WBC12109/L或4109/L或幼粒细胞10%。反应过

5、于强烈损害自身细胞。(两项以上 可诊断)代偿性抗炎反应综合征(免疫麻痹)(CARS):对外来刺激免疫麻痹,易引起感染。SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。严重者可导致多器官功能障碍综合征(MODS)二、全身神经内分泌反应 1、炎症时通过传导刺激下丘脑,交感中枢兴奋,促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质(肾上腺素、去甲肾上腺素)心率增快,皮肤、肌肉胃肠道器官血管收缩,糖原分解,甘油三脂分解,适应应激状态。2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素,肾上腺皮质激素增加,促进葡萄糖异生,脂肪分解,协同儿茶酚胺维持血压。3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压

6、力感受器,使神经垂体释放ADH(抗利尿激素)增加肾远曲管、集合管对水的吸收,维持血容 4、肾素-血管紧张素分泌增加,维持血压,同时刺激肾皮质分泌醛固酮,保钠、保水。三、由于大量失血血灌注障碍,使多器官灌注不足,出现功能障碍。伤口评估伤口评估 个人因素 全身性因素 局部性因素个人因素个人因素 营养状况 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估全身性因素全身性因素 年龄 营养 组织血流灌注 免疫系统 神经系统 凝血机能 是否长期使用类固醇类药物局部因素局部因素 伤口的大小和深度 伤口是否感染 伤口是否有异物和坏死组织 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况组织修复组织修复 一、组织修复 伤后24小时血

7、凝块被中性粒细胞崩解释放的酶溶解。第3-4天巨噬细胞吞噬纤维蛋白、红细胞、细胞碎片。毛细血管以每天2mm生长,形成血循环。伤后1周胶原纤维跨过伤口。二、愈合类型 1、一期愈合:创口小愈合时不产生或很少产生肉芽组织的伤口。一期愈合伤后24小时首先跨过伤口是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮,很少发生有丝分裂,细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后功能良好。2、二期愈合:由于创口较大,在上皮移行同时进行有丝分裂,伤口不能直接对合,需要肉芽组织的参与方能愈合。愈合后功能不良,或功能丧失。创伤伤口早期处理创伤伤口早期处理 主要指未造成内部脏器损伤的开放伤口 一、急救处理 二、院内治疗 一、急救处理 1、检伤

8、:区分伤情轻重,由重到轻依次处理 2、止血:根据情况采用指压、填塞、钳夹、止血带(每次阻断血流时间不超过1小时)等方法,现场操作要迅速、准确、有效(非常时刻不拘泥常规)伤后分秒之内大血管破裂出血,是第一个死亡高峰。3、包扎:包扎原则上使用无菌辅料,如现场缺少,可用清洁织物,胸部开放贯通伤应予包扎,变开放为闭合,同时要穿刺排气血。外露的肠管、骨折端等不应现场还纳,妥善包扎后待清创时处理。4、固定:不仅骨折时需要固定,开放伤口的有效固定可以防止再出血,减轻疼痛,预防神经、血管的二次损伤 5、大量失血时,同时进行扩容,抗休克治疗。二、院内治疗 1、积极抗休克治疗,包括水电解质补充,输血,血管活性药物

9、的应用,伤口较深应在12小时内注射“破抗”,并根据具体情况应用抗生素。2、进行必要检查,如有内脏损伤、骨折、神经则应立刻进行手术修补内脏损伤、骨折固定、神经 修复,然后进行伤口清创。3、清创术 先用纱布覆盖伤口,(如果毛发较多应先剔去毛发)清洗周围皮肤(油污较重用松节油),碘伏或碘酒、酒精消毒伤口周边,伤口周边浸润麻醉,伤口冲洗(盐水、碘伏、甲硝唑)检查伤口内各层情况,清除血凝块、异物,探查有无神经 损伤、肌腱断裂,彻底止血,(伤口较深、活动出血明显,要扩创后彻底止血,失血休克病人,清创时血压较低,一些血管的压力较小,破裂血管被血凝块或组织暂时封闭,如果清创时疏忽止血,待休克纠正血压正常时,血

10、管再次出血)修整皮肤边缘(颜面部、关节部位皮肤尽量保留)缝合分清层次对位缝合,否则愈合后会出现畸形 功能障碍。缝合时缝线松紧适宜,既有一定张力,也不应过紧,过紧易造成局部血运障碍,局部组织坏死,过松易留有死腔、积血、必要时放置引流。1)清洁伤口:清创时如果伤口清洁,边缘整齐,组织新鲜,应减少冲洗,表浅伤口 皮肤、皮下浅层)碘伏擦拭消毒后,不必缝合,用蝶形胶布牵拉对合伤口,包扎。较深伤口行清创术,一期缝合,2)污染伤口(有细菌污染而为造成感染):外伤伤口不可避免的有细菌的沾染,但伤口是否会发生感染有以下因素有关:沾染细菌数量和毒性 有无异物。伤口内失活组织的多少。受伤部位的血液循环。机体的防御功

11、能。污染伤口如果在受伤后8-12小时内,清创后可行一期缝合,如超过8-12小时,清创后暂不缝合,观察24-48小时后如无感染迹象,可予以缝合。3)感染伤口:前期处理原则:彻底清除坏死组织,引流通畅。后期处理原则:加强换药(具体换药节具体讲解),促进肉芽组织生长。动物咬伤口处理动物咬伤口处理 兽咬伤:主要犬、猫、鼠等咬伤,其中以犬、猫咬伤居多。1、彻底冲洗 首先使用一定压力的流动清水(自来水)冲洗伤口,再用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口,上述操作至少15分钟。2.消毒处理 彻底冲洗后局部麻醉,用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多,应首先清除创口内碎烂的组织,之后再进

12、行消毒处理。特殊部位 处理如:眼部伤口处理时注意保护眼睛,不能污染眼内,尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内,消毒最好用碘伏,不用酒精、碘酒。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗,一般不 用任何消毒剂。口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成,冲洗时避免冲洗液流入咽喉部而造成窒息,消毒剂可用碘伏、术必泰等。酒精、碘酒对粘膜损伤大,尽量避免使用。外生殖器、会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤,消毒剂最好采用碘伏。3.冲洗和消毒后伤口处理 1)只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应包扎。伤口缝合不便于引流,且有可能将病毒引入伤口深部,导致狂犬病病毒感染的风险增大。2)伤口较大或面部重伤影响面容时,确需缝

13、合的,应放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排出。缝合也应是松散和稀疏的。特殊部位伤口 较大时建议一期缝合,以便恢复功能。3)注射“破抗”,注射狂犬疫苗,同时应酌情使用抗生素,以控制其它病原微生物感染。伤口后期处理(换药)伤口后期处理(换药)换药,正确的说法应该叫更换敷料,为了及时清除分泌物、清洁伤口、创面,促进伤口、肉芽生长和组织修复。目的:1、为创面提供一个无菌的环境。以免再次受到细菌攻击 2、为创面提供一个相对利于生长愈合的环境,使其尽早愈合。一、消毒液的选择 碘酒:能脱脂,对皮脂腺比较丰富的部位尤其 适用,需用酒精脱碘,刺激性较大,有腐蚀作用,应用在皮肤较完整的伤口周围,防止流入伤口

14、。不适用于粘膜、皮肤缺损区。酒精:对皮脂腺比较丰富的部位适用,有刺激性,应用在皮肤较完整的伤口周围,防止流入伤口。不适用粘膜、皮肤缺损区。碘伏:刺激性小,不用脱碘,无明显腐蚀作 用,可应用于皮肤、粘膜、创面、皮瓣移植后。但对油腻伤口、皮脂腺比较发达部位效果不佳。洗必泰(0.05%):刺激性小,可用于伤口、创面、粘膜的冲洗。双氧水(H2O2):3%双氧水与组织酶相遇时立既分解放出游离氧,通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。局部应用时能产生气泡,有利于 消除脓块、血块和坏死组织,有防腐、防臭和清洁作用。3%双氧水还能控制厌氧菌生长,常用于创伤、溃疡、脓窦、烧伤、耳骨脓液的清洗。另外,(3%双氧

15、水外涂局部可治疗面部黄褐斑)1-1.5%的双氧水则可供扁桃体炎、口腔炎、齿龈脓漏、白喉、咽炎等病人漱口用。二、一般伤口处理 1、换药频率,原则上敷料湿透即换药。一般应在 术后24小时,换第一次药,以后根据情况决定换药间隔,一般2-3天换一次,如渗出较多随时更换 2、消毒液碘伏,碘酒、酒精均可,用碘酒、酒精是避免消毒液流入伤口,碘伏消毒二遍,2%碘酒二遍酒精脱碘三遍,辅料覆盖,早期伤口主要肉芽组织生长,需要湿润环境,敷料稍厚一些,后期以角质层生长为主,需要较干燥环境,纱布稍 薄一些(一般8层)。三、感染伤口处理 延期处理的开放创伤,手术切口伤口感染,软组织感染化脓,1、深部感染:适度清创,彻底清

16、除完全坏死组织,对一些组织如:肌肉、肌腱、重要部位的皮肤,如尚有生机尽量保留。一次无法完全清除的以 后逐次清除,双氧水、生理盐水反复冲洗,根据药敏或依经验,局部应用抗生素(庆大、丁卡、利福平、呋喃妥因等),伤口内放置引流条,充分引流(纱布条、引流管),必要时拆线扩大伤口,敷料稍厚一些可以吸附渗出液,敷料湿透应换药一次。2、感染创面 1)不新鲜肉芽创面:肉芽组织颜色暗红,不新鲜 表面高低不平,触之无明显出血,处理:碘伏消毒,应用刮匙刮除或剪除表面组织,露出新鲜肉芽(表面有明显出血),表面可用去腐生肌药(中医用生肌膏,西医用双氧水),用生理盐水纱布覆盖,局部可用抗生素(如庆大、利福平0.3g/10ml、丁卡),敷料稍厚一些,敷料湿透应换药一次。2)新鲜肉芽创面 感染创面经换药处理后表面肉芽鲜红,触之出血明显,处理:碘伏消毒,尽量保护肉芽创面,油纱覆盖,局部无明显感染,不外用抗生素,敷料稍厚,保持局部湿润。3)水肿性肉芽:肉芽组织创面水肿,无明显坏死组织及脓液,生长缓慢。处理:碘伏消毒,3%-10%高渗盐水湿敷,利福平(0.3g/10ml)外用。全面综合治疗全面综合治疗 一、正确体位和局部制

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