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1、伤口的分类评估及处理伤口的分类评估及处理伤口定义及分类 一、伤口定义：伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏。二、分类 1、按伤口的临床特征：1）擦伤：体表与致伤物摩擦产生，其主要特征为：表皮剥脱、血痕、渗血。局部有疼痛，有轻度炎症。2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤皮 下组织撕裂。其主要特征为：伤口多样性，撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维。3 3）切伤：刃器切割体表所致创伤,其主要特征 为：伤口边缘整齐，伤口或深或浅，严重时 大血管、肌肉、神经可被切断。砍伤：较重的刃器砍割 体表，其主要特征为：作用力较大，伤口较 深，组织损伤较重，伤 口炎症反应较重。4）
2、刺伤：尖锐致伤物刺入软组织，其特征为：伤口较小、较深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤口内可有异物存在，易并发厌氧菌感染。2 2、按致伤部位：、按致伤部位：1 1）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤 背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤 3 3、按致伤原因、按致伤原因 1 1）冷兵器伤）冷兵器伤 相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致伤的。伤的。2 2）火器伤）火器伤 指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。3）动物咬伤 4
3、）烧伤：热力作用引起组织损伤。5）冻伤：因寒冷造成全身或局部损伤。6）冲击伤：冲击波作用造成人体损伤。如：肺挫伤，巨大声波耳膜穿孔等。7）化学伤 8）放射伤 9）复合伤：如爆炸时有冲击伤，也有碎片飞散造成的损伤。病理生理病理生理 一、伤口局部炎症与免疫反应 二、全身反应 一、炎症与免疫反应 一）组织结构破坏后创腔、创面形成，伤后数小时出现炎性反应 局部微血管：收缩 扩张 通透性增加血浆、血细胞进入组织间隙，（白细胞，单核细胞血管外变成巨噬细胞）临床出现：红、肿、热、痛。肥大细胞脱颗粒（红、肿），组织压力、缓激肽（痛）。48-72h达高峰。1、炎症对人体的积极作用 1)白细胞在补体免疫球蛋白作用
4、下杀灭细菌,巨噬细胞清除碎片及异物 2)纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口。上述情况持续35天。2、对人体的不良影响 血浆渗出 血容减少。局部水肿 血液循环障碍 组织细胞裂解损害其他器官。二）炎症 补体（C3,C4）白细胞白细胞 巨噬细胞巨噬细胞 肿瘤坏死因子（TNF-）白介素（IL-1,IL-6）全身炎症反应综合症 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS(SIRS）：）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的临床表现：1）体温38 C或36 C；（2）心率90次/分（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg（4）WBC12109/L或4109/L或幼粒细胞10%。反应过
5、于强烈损害自身细胞。（两项以上 可诊断)代偿性抗炎反应综合征（免疫麻痹）（CARS）：对外来刺激免疫麻痹，易引起感染。SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）二、全身神经内分泌反应 1、炎症时通过传导刺激下丘脑，交感中枢兴奋，促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾上腺素）心率增快，皮肤、肌肉胃肠道器官血管收缩，糖原分解，甘油三脂分解，适应应激状态。2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，肾上腺皮质激素增加，促进葡萄糖异生，脂肪分解，协同儿茶酚胺维持血压。3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压
6、力感受器，使神经垂体释放ADH（抗利尿激素）增加肾远曲管、集合管对水的吸收，维持血容 4、肾素-血管紧张素分泌增加，维持血压，同时刺激肾皮质分泌醛固酮，保钠、保水。三、由于大量失血血灌注障碍，使多器官灌注不足，出现功能障碍。伤口评估伤口评估 个人因素 全身性因素 局部性因素个人因素个人因素 营养状况 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估全身性因素全身性因素 年龄 营养 组织血流灌注 免疫系统 神经系统 凝血机能 是否长期使用类固醇类药物局部因素局部因素 伤口的大小和深度 伤口是否感染 伤口是否有异物和坏死组织 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况组织修复组织修复 一、组织修复 伤后24小时血
7、凝块被中性粒细胞崩解释放的酶溶解。第3-4天巨噬细胞吞噬纤维蛋白、红细胞、细胞碎片。毛细血管以每天2mm生长，形成血循环。伤后1周胶原纤维跨过伤口。二、愈合类型 1、一期愈合：创口小愈合时不产生或很少产生肉芽组织的伤口。一期愈合伤后24小时首先跨过伤口是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，很少发生有丝分裂，细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后功能良好。2、二期愈合：由于创口较大，在上皮移行同时进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组织的参与方能愈合。愈合后功能不良，或功能丧失。创伤伤口早期处理创伤伤口早期处理 主要指未造成内部脏器损伤的开放伤口 一、急救处理 二、院内治疗 一、急救处理 1、检伤
8、：区分伤情轻重，由重到轻依次处理 2、止血：根据情况采用指压、填塞、钳夹、止血带（每次阻断血流时间不超过1小时）等方法，现场操作要迅速、准确、有效（非常时刻不拘泥常规）伤后分秒之内大血管破裂出血，是第一个死亡高峰。3、包扎：包扎原则上使用无菌辅料，如现场缺少，可用清洁织物，胸部开放贯通伤应予包扎，变开放为闭合，同时要穿刺排气血。外露的肠管、骨折端等不应现场还纳，妥善包扎后待清创时处理。4、固定：不仅骨折时需要固定，开放伤口的有效固定可以防止再出血，减轻疼痛，预防神经、血管的二次损伤 5、大量失血时，同时进行扩容，抗休克治疗。二、院内治疗 1、积极抗休克治疗，包括水电解质补充，输血，血管活性药物
9、的应用，伤口较深应在12小时内注射“破抗”，并根据具体情况应用抗生素。2、进行必要检查，如有内脏损伤、骨折、神经则应立刻进行手术修补内脏损伤、骨折固定、神经 修复，然后进行伤口清创。3、清创术 先用纱布覆盖伤口，（如果毛发较多应先剔去毛发）清洗周围皮肤（油污较重用松节油），碘伏或碘酒、酒精消毒伤口周边，伤口周边浸润麻醉，伤口冲洗（盐水、碘伏、甲硝唑）检查伤口内各层情况，清除血凝块、异物，探查有无神经 损伤、肌腱断裂，彻底止血，（伤口较深、活动出血明显，要扩创后彻底止血，失血休克病人，清创时血压较低，一些血管的压力较小，破裂血管被血凝块或组织暂时封闭，如果清创时疏忽止血，待休克纠正血压正常时，血
10、管再次出血）修整皮肤边缘（颜面部、关节部位皮肤尽量保留）缝合分清层次对位缝合，否则愈合后会出现畸形 功能障碍。缝合时缝线松紧适宜，既有一定张力，也不应过紧，过紧易造成局部血运障碍，局部组织坏死，过松易留有死腔、积血、必要时放置引流。1）清洁伤口：清创时如果伤口清洁，边缘整齐，组织新鲜，应减少冲洗，表浅伤口 皮肤、皮下浅层）碘伏擦拭消毒后，不必缝合，用蝶形胶布牵拉对合伤口，包扎。较深伤口行清创术，一期缝合，2）污染伤口（有细菌污染而为造成感染）：外伤伤口不可避免的有细菌的沾染，但伤口是否会发生感染有以下因素有关：沾染细菌数量和毒性 有无异物。伤口内失活组织的多少。受伤部位的血液循环。机体的防御功
11、能。污染伤口如果在受伤后8-12小时内，清创后可行一期缝合，如超过8-12小时，清创后暂不缝合，观察24-48小时后如无感染迹象，可予以缝合。3）感染伤口：前期处理原则：彻底清除坏死组织，引流通畅。后期处理原则：加强换药（具体换药节具体讲解），促进肉芽组织生长。动物咬伤口处理动物咬伤口处理 兽咬伤：主要犬、猫、鼠等咬伤，其中以犬、猫咬伤居多。1、彻底冲洗 首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口，再用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，上述操作至少15分钟。2.消毒处理 彻底冲洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进
12、行消毒处理。特殊部位 处理如：眼部伤口处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不 用任何消毒剂。口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，冲洗时避免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒剂可用碘伏、术必泰等。酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。外生殖器、会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤，消毒剂最好采用碘伏。3.冲洗和消毒后伤口处理 1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝
13、合的，应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。缝合也应是松散和稀疏的。特殊部位伤口 较大时建议一期缝合，以便恢复功能。3）注射“破抗”，注射狂犬疫苗，同时应酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。伤口后期处理（换药）伤口后期处理（换药）换药，正确的说法应该叫更换敷料，为了及时清除分泌物、清洁伤口、创面，促进伤口、肉芽生长和组织修复。目的：1、为创面提供一个无菌的环境。以免再次受到细菌攻击 2、为创面提供一个相对利于生长愈合的环境，使其尽早愈合。一、消毒液的选择 碘酒：能脱脂，对皮脂腺比较丰富的部位尤其 适用，需用酒精脱碘，刺激性较大，有腐蚀作用，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口
14、。不适用于粘膜、皮肤缺损区。酒精：对皮脂腺比较丰富的部位适用，有刺激性，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口。不适用粘膜、皮肤缺损区。碘伏：刺激性小，不用脱碘，无明显腐蚀作 用，可应用于皮肤、粘膜、创面、皮瓣移植后。但对油腻伤口、皮脂腺比较发达部位效果不佳。洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于伤口、创面、粘膜的冲洗。双氧水（H2O2）：3%双氧水与组织酶相遇时立既分解放出游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。局部应用时能产生气泡，有利于 消除脓块、血块和坏死组织，有防腐、防臭和清洁作用。3%双氧水还能控制厌氧菌生长，常用于创伤、溃疡、脓窦、烧伤、耳骨脓液的清洗。另外，（3%双氧
15、水外涂局部可治疗面部黄褐斑）1-1.5%的双氧水则可供扁桃体炎、口腔炎、齿龈脓漏、白喉、咽炎等病人漱口用。二、一般伤口处理 1、换药频率，原则上敷料湿透即换药。一般应在 术后24小时，换第一次药，以后根据情况决定换药间隔，一般2-3天换一次，如渗出较多随时更换 2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是避免消毒液流入伤口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脱碘三遍，辅料覆盖，早期伤口主要肉芽组织生长，需要湿润环境，敷料稍厚一些，后期以角质层生长为主，需要较干燥环境，纱布稍 薄一些（一般8层）。三、感染伤口处理 延期处理的开放创伤，手术切口伤口感染，软组织感染化脓，1、深部感染：适度清创，彻底清
16、除完全坏死组织，对一些组织如：肌肉、肌腱、重要部位的皮肤，如尚有生机尽量保留。一次无法完全清除的以 后逐次清除，双氧水、生理盐水反复冲洗，根据药敏或依经验，局部应用抗生素（庆大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），伤口内放置引流条，充分引流（纱布条、引流管），必要时拆线扩大伤口，敷料稍厚一些可以吸附渗出液，敷料湿透应换药一次。2、感染创面 1）不新鲜肉芽创面：肉芽组织颜色暗红，不新鲜 表面高低不平，触之无明显出血，处理：碘伏消毒，应用刮匙刮除或剪除表面组织，露出新鲜肉芽（表面有明显出血），表面可用去腐生肌药（中医用生肌膏，西医用双氧水），用生理盐水纱布覆盖，局部可用抗生素（如庆大、利福平0.3g/10ml、丁卡），敷料稍厚一些，敷料湿透应换药一次。2）新鲜肉芽创面 感染创面经换药处理后表面肉芽鲜红，触之出血明显，处理：碘伏消毒，尽量保护肉芽创面，油纱覆盖，局部无明显感染，不外用抗生素，敷料稍厚，保持局部湿润。3）水肿性肉芽：肉芽组织创面水肿，无明显坏死组织及脓液，生长缓慢。处理：碘伏消毒，3%-10%高渗盐水湿敷，利福平（0.3g/10ml）外用。全面综合治疗全面综合治疗 一、正确体位和局部制
