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1、伤口的评估及压疮监控管理 什么是伤口什么是伤口n伤口就是因物理、机械或热力等外界因素伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。造成人体活组织的缺损或破坏。n有时由于医疗意外或生理异常也可导致上有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。述现象。为什么要评估为什么要评估n病人的伤口，是单独存在的或是为多重创病人的伤口，是单独存在的或是为多重创伤的结果，作为照顾者，就尽可能的去获伤的结果，作为照顾者，就尽可能的去获得更多的与损伤相关的资料，因为这些资得更多的与损伤相关的资料，因为这些资料可以指引伤口处理的决策料可以指引伤口处理的决策伤口的分类伤口的分类以愈合时间长短分类以愈合
2、时间长短分类急性伤口急性伤口n指愈合过程符合经典的创伤修复时间指愈合过程符合经典的创伤修复时间n能自愈的伤口能自愈的伤口n能快速正常的愈合能快速正常的愈合n愈合起于止血阶段愈合起于止血阶段n主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口分沾染伤口以愈合时间长短分类以愈合时间长短分类慢性伤口慢性伤口n愈合时限延长的伤口愈合时限延长的伤口n需借助外力才能愈合的伤口需借助外力才能愈合的伤口n不能正常愈合不能正常愈合n因血液供应匮乏，缺少止血阶段因血液供应匮乏，缺少止血阶段n沾染或污染的伤口，发生感染后形成沾染或污染的伤口，发生感染后形成以伤口受污染的状况分类以伤口
3、受污染的状况分类n清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。破坏无菌技术原则。n污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。或已污染的腔隙。n感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。性物体及坏死组织溢出。以伤口的颜色分类以伤口的颜色分类n红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织组织n黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌细菌n黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂黑色伤口：伤口有
4、黑色的坏死组织和黑痂n粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖以伤口的颜色分类以伤口的颜色分类以皮肤组织受损的阶段分类以皮肤组织受损的阶段分类n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n第一期第一期n第二期第二期n第三期第三期n第四期第四期n不明确分期不明确分期 以皮肤组织受损的阶段分类以皮肤组织受损的阶段分类伤口评估的步骤伤口评估的步骤n收集资料收集资料n测量伤口测量伤口n记录伤口的情况记录伤口的情况收集资料收集资料n导致伤口的原因导致伤口的原因n患者的整体情况：营养、疼痛、心理、生患者的整体情况：营养、疼痛、心理、生理、社会等的评估理、社会等的评估 n影响伤口愈合的因素影响
5、伤口愈合的因素n肉眼观察伤口的情况肉眼观察伤口的情况全身性因素评估全身性因素评估n年龄老化：年龄老化：n营养缺乏：营养缺乏：n组织血流灌注不足：组织的氧分压须组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。活性。n免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。细胞分裂受阻，白细胞减少。n神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。n凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功止
6、血功能能”n长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。母细胞及表皮活动。局部性因素评估局部性因素评估n伤口的大小和深度伤口的大小和深度n伤口感染伤口感染n伤口结痂、异物和坏死组织伤口结痂、异物和坏死组织n伤口基底及周围皮肤水肿伤口基底及周围皮肤水肿n伤口渗液伤口渗液n伤口表面有血纤维蛋白覆盖伤口表面有血纤维蛋白覆盖n伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫伤口测量与记录伤口测量与记录n伤口的长、宽、深、潜行、窦道、瘘管伤口的长、宽、深、潜行、窦道、瘘管n2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽维面积评估：尺子测量伤口
7、的长和宽n3维面积评估：用探针测量伤口的深度和潜维面积评估：用探针测量伤口的深度和潜行的长和宽，其方向用时钟描述。行的长和宽，其方向用时钟描述。n体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。注射器吸出看体积。n数码照片数码照片渗出液量的评估渗出液量的评估n渗液量：无、少量、中量、大量渗液量：无、少量、中量、大量n渗液性状：血清性、血性、浆液性、脓性渗液性状：血清性、血性、浆液性、脓性n渗液气味：粪臭味、腥臭味渗液气味：粪臭味、腥臭味伤口周围皮肤的评估伤口周围皮肤的评估n颜色：红、白、紫、黑颜色：红、白、紫、黑n质地：硬结、水肿、小结质地：硬结、水肿
8、、小结n皮肤温度皮肤温度n完整性完整性n浸渍、皮炎、糜烂浸渍、皮炎、糜烂压疮监控管理压疮监控管理n住院患者十大安全目标之一住院患者十大安全目标之一n专科护理质量指标专科护理质量指标n压疮发生率是护理质量的主要评价指标之压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一一 三级监控制度三级监控制度n责任护士的监控：病人入院后，责任护士责任护士的监控：病人入院后，责任护士在在2 h内对病人进行全面的护理体检，根据内对病人进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估压疮的评估条件对病人全身情况进行评估 n护士长的监控：核实责任护士的评估修订护士长的监控：核实责任护士的评估修订护理措施护理措施 n
9、护理部的监控：护理部的监控：24 h内到病区进行访视。内到病区进行访视。核实上报的情况，保证压疮护理落实到位核实上报的情况，保证压疮护理落实到位 压疮评估后处理压疮评估后处理n告知告知n报告报告n制订预防措施制订预防措施n患者及家属进行宣教患者及家属进行宣教n特殊病例请伤口小组会诊特殊病例请伤口小组会诊n对高度及极度危险病例伤口小组需进行跟对高度及极度危险病例伤口小组需进行跟踪指导踪指导压疮的处理流程压疮的处理流程评估危险因素评估危险因素压疮高危患者压疮高危患者制定预防措施制定预防措施病人入院病人入院已发生压疮，及已发生压疮，及时采取护理措施时采取护理措施一旦发生压疮，一旦发生压疮，及时采取治
10、疗措及时采取治疗措施，进行交接班施，进行交接班主动预防主动预防动态评估动态评估检查、指导检查、指导改进改进组织会诊、讨论、组织会诊、讨论、指导、质量控制指导、质量控制2 4 h报报伤口护理小组伤口护理小组护理部护理部2 4 h报报院外带入压疮院外带入压疮度立即报告度立即报告护士长，护士长，12H内上报护理部、内上报护理部、伤口小组伤口小组院外带入压疮院外带入压疮-度度12H12H内内报告护士长，报告护士长，24H内上报护内上报护理部、伤口组理部、伤口组医源性皮肤损医源性皮肤损伤（胶布粘贴、伤（胶布粘贴、烫伤、冻伤等）烫伤、冻伤等）12h报报压疮报告表的填写压疮报告表的填写n压疮报告表压疮报告表 谢谢聆听！
