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1、“XXX盟（市）老字号”认定申报表（请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写）基本情况企业名称信用代码住所企业网址主营业务电子邮箱字号名称创立时间代表性注册商标注册时间商标注册号使用类别法定代表人手机传真联系人姓名部门及职务手机通讯地址邮编企业性质按关于市场主体统计分类的划分规定第一条规定，选择一项市场主体分类填写主营业务所属行业按照国民经济行业分类（GBT4754-2017）,从97项“大类”中选一项填写已获老字号称号口是口否认定机构认定时间年月资本情况主要股东股东名称所占比例股东名称所占比例1.%3.%2.%4.%国内资本占比%外商投资占比%疑资产价值万元是否上市口是口否上市
2、地点总市值万元经营情况连锁经营口是否店铺数目家，其中直营店家，加盟店家（截止至申报之日，无加盟情况则仅填写直营店数量）线上渠道自建口网站口APP小程序其他口平台口阿里口美团口京东口抖音其他营情况年营业额（万元）净利润额（万元）纳税额（万元）线上线下合计线上线下合计线上线下合计（上上年度）（上年度）（本年度）管理情况人力资源员工总人数：人品牌专业人员（获证）：人，占管理者人数：%品牌管理品牌等级：口五星品牌四星品胭口三星品牌口二星品牌口未获得标准制定口主导口参与标准名称及编号管理体系口质量管理体系口环境管理体系口食品安全管理体系口其他（请注明）信息化系统历史传承情况创始人籍贯民族主要传承关系口家
3、族口师徒口其他传承人籍贯民族创始店地址建筑面积：m2营业面积：m1现总店地址建筑面积：m2营业面积：m2是否列入非物质文化遗产名录口是否口国家级口自治区级口市级口旗县区级是否市级（含）以上三眼质文化遗产生产性保护示范基地口是否是否文物保护单位口是否口国家级口自治区级口市级口旗县区级所属权口自有口租赁是否有可移动文物口是否可移动文物数量个是否建立专门的博物馆或展示场所口是口否知识产权保护情况专利情况名称专利类型专利号申请日年月日期限口十年口十五年口二十年名称专利类型专利号申请日年月日期限口十年十五年口二十年名称专利类型专利号申请日年月日期限口十年十五年口二十年境外知识产权保护商标专利其他法律纠纷
4、情况有（详情请在申报资料中提供）口无承诺书及附件材料目录我单位承诺：1 .申报表及所附各项材料均真实有效，若有虚假，愿承担一切法律责任。2 .如有第三方对已认定结果提出异议，承诺同意暂停使用“XXX盟（市）老字号”称号，并积极予以配合调查，直至异议消除。3 .获得认定后，我们将按认定规范的要求及时填报相关信息，认真履行信息报送义务。法定代表人签字：申报单位（盖章）：年月日附件材料目录（由申报单位填写，所附材料应逐件加盖申报单位公章）：1.2.3.旗县区商务主管部门推荐意见（盖章）年月日备注：L申报材料中有关工商登记、体系认证、历史传承、知识产权保护等内容须提供相关佐证材料。2.申报附件材料按申
5、报表目录顺序装订成册。填表说明一、基本情况（一）企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人等信息根据企业营业执照填写，与提供的其他材料、印章保持一致。（二）“通讯地址”应填写能够收取信件、快递的有效地址，可与申报企业住所一致。（三）“主营业务”：指企业历史上长期从事、具有明确传承脉络、且主要面向居民生活提供商品或服务的业务，不等同于但不得超出营业执照上的经营范围，须在申报材料中通过时间轴、大事记等图表形式列明主营业务传承脉络并提供相关材料。（四）“主营业务所属行业”：按照国民经济行业分类GBT4754-2017（可通过国家统计局网站下载），从97项“大类”中选一项填写。如：“01农业”、“1
6、5酒、饮料和精制茶制造业”等。（五）“字号名称”：指本企业拟申请认定的、众知的老字号品牌，原则上是指最具代表性的注册商标，也可是企业字号等。（六）“创立时间”：指字号追溯创立的公历时间。从申报单位出现类似企业的组织形式（如作坊、店铺等）开始，以有据可查的创始时间为准，尽可能精确到年。需提供充分的证明性材料。（七）“代表性注册商标”：指企业历史长期使用并传承至今，受到市场和消费者广泛认可，与品牌名称相对应的商标名称。商标名称、商标注册号、国际分类、使用类别等，应与商标注册证上信息完全一致。仅拥有商标使用权的，须提供商标许可使用合同和商标使用许可备案通知书。（查询网址：中国商标网http：/.sb
7、cx）（八）“使用类别”：按商标注册证上核定使用商品的类及具体产品填报。（九）“企业性质”：按照关于市场主体统计分类的划分规定（可通过国家统计局网站下载）第一条所规定的市场主体分类填写，并填写具体细分类别。如：申报企业属于TOO内资企业一一110有限责任公司一一Ill国有独资公司，则应填写111国有独资公司”。申报企业属于300外商投资企业一一310外商投资有限责任公司”，则应填写“310外商投资有限责任公司（十）已获老字号称号：限由商务主管部门认定的省级以上老字号称号，且须在申报材料中提供相关材料。同时获得不同层级部门或单位认定的，填写所获最高层级部门或单位认定名称。二、资本情况（十一）主要
8、股东情况按股权占比由大到小依次填写至多4个主要股东名称及占比。（十二）国内资本占比包括国内自然人股东出资和国内资本占主导的法人股东出资，外商投资占比包括外国投资者直接或者间接投资的比例，国内资本占比与外商投资占比合计应为100虬（十三）无形资产价值须经有关部门评估并在申报材料中提供相关材料，若无则不填写。（十四）根据实际填写截止申报日的上市情况，上市地点应完整填写交易所名称，如“上海证券交易所”“香港联合交易所”等。（十五）总市值指上市公司截至填写本申报表时的股票总价值。三、经营情况（十六）须提供3年内资产负债表、利润表、损益表，且申报材料中相关数据须与所附材料一致。无相应数据的填“0”。（十
9、七）线上渠道应据实勾选自建、平台渠道情况，如尚未建立该渠道则不必勾选。勾选自建、平台后，应分别勾选其包含的网站、APP、小程序以及阿里、美团、京东、抖音、其他等选项（可多选）。（十八）财务非独立核算的，应提供公司内部管理数据，并在申报材料中提供上级公司财务状况，行业组织、审计机构等有关机构出具的有关材料等。四、管理情况（十九）人力资源填写直接参与经营、管理、运作的员工人数和持证的品牌专业人员数。（二十）品牌管理填写企业依据GB/T27925商业企业品牌评价与企业文化建设指南获得的品牌等级证书情况。（二十一）标准制定填写企业主导或参与制定国家标准、行业标准、地方标准、团体标准、企业标准情况。（二
10、十二）管理体系填写企业获得的相关管理体系证书情况。（二十三）“信息化系统建设”：是指企业运用的相关信息化管理系统，如ERP.POS,财务管理等系统，按类填报，并注明投入运营时间。（二十四）“体系认证”：按照企业实际运行的，在对应质量体系前口打并标注获得时间。五、历史传承情况（二十五）创始人指历史上首先发起并运营管理该品牌的个人。（二十六）传承人指申报企业负责人或其他拥有该品牌传承权属并负责运营管理的个人。（二十七）主要传承关系应据实勾选家族、师徒或其他传承方式，同时在申报材料中以谱系图等形式列明自创始人起延续至当今传承人期间清晰的历代沿革和传承脉络，并提供相关材料。（二十八）列入非物质文化遗产
11、名录指申报企业为非物质文化遗产保护单位。如勾选“是，则须同时勾选被纳入非物质文化遗产项目名录的层级（可多选）。（二十九）国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地指申报企业为国家文化和旅游主管部门命名公布的国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地。（三十）文物保护单位指申报企业门店、厂址等场所被列入文物保护单位。如勾选“是“，则须同时勾选被列为文物保护单位的层级（可多选），以及自选、租赁情况。（三十一）有可移动文物指符合相关法律法规要求由申报企业收藏的可移动文物。如勾选“是“，则须同时填写可移动文物数量。（三十二）专门的博物馆或展示场所指专用于展示该品牌、申报企业或所属行业历史沿革、传承故事、文化内涵的固定空间或区域。如勾选“是”，则须在申报材料中提供实地照片等相关材料。六、知识产权保护情况（三十三）填写国内专利情况和境外商标注册、专利申报等情况，以及相关法律纠纷情况。所有知识产权保护情况均须在申报材料中说明。可根据实际情况加行。七、其他（三十四）非申报企业自行制作的材料，通过复印件、影印件、照片、网络截图等形式提供即可。（三十五）申报表应由申报企业法定代表人签字并加盖企业公章。
