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1、儿童入园（所）健康检查表编号:姓名性别年龄出生日期年月日既往病史Io先天性心脏病2.癫痫3o高热惊厥4。哮喘5。其他过敏史儿童家长确认签名体格检查1Skg评价身高cm评价皮肤眼左视力左耳左口月空牙齿数右右右龈齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白（Hb）肝功乙肝其他检查结果医生意见检查单位:（检查单位盖章）医生签名:体检日期:36岁儿童健康检查记录表姓名：编号-月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)_上中下_上中下_上中下_上中下1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓3消瘦4发育迟缓体格发育评价3消瘦
2、4发育迟3消瘦4发育迟视力听力1通过2未过体松牙数(颗)/糖齿/检心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常查腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次两次随访问患病情况1无2有1无2有1无2有1无2有原因：原因：原因：原因：转诊建议机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害指导5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名-
