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1、式样一自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书单位名称（印章）单位地址填表日期消防安全告知书根据全国人民代表大会常务委员会关于授权国务院在自由贸易试验区暂时调整适用有关法律规定的决定和国务院关于在自由贸易试验区开展“证照分离”改革全覆盖试点的通知（国发2019）25号），现将公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查告知承诺制有关事项告知如下：一、法律依据全国人民代表大会常务委员会关于授权国务院在自由贸易试验区暂时调整适用有关法律规定的决定，授权国务院在自由贸易试验区内，暂时调整适用中华人民共和国消防法的有关规定。公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查实行告知承诺，当事人承诺符合
2、消防安全标准并提供相关材料的，消防救援机构不再进行实质性审查，当场作出许可决定。二、行政许可范围（一）宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂等；（二）公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所；舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所；具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所；游艺、游乐场所；保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所。三、基本要求开办公众聚集场所应当符合法律法规和消防技术标准。公众聚集场所的设置地点应当符合娱乐场所管理办法（国务院令第458号，2016年修订）、互联网上网服务营业场所管理办法（国务院令第363号，2019
3、年修订）和公众聚集场所消防安全标准的有关规定。四、申请材料公众聚集场所的建设单位或者使用单位通过消防在线政务服务平台O或者消防业务受理窗口提交以下材料：1.自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书；2 .营业执照；3 .依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文件；4 .消防安全制度、灭火和应急疏散预案；5 .场所平面布置图；6 .员工岗前消防安全教育培训记录；7 .自动消防系统操作人员取得的消防职业资格证书；8 .法律、行政法规规定的其他材料。第1、2、3项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。五、办
4、理时限消防救援机构对通过消防在线政务服务平台提出申请的，自收到申请之日起1个工作日内办结，依法予以受理的，直接办理自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可证，并在线送达；依法不予受理的，出具不予受理凭证。对到消防业务受理窗口提出申请的，当场作出决定，并出具相关法律文书。六、法律责任消防救援机构经现场核查，发现单位（场所）实际情况与承诺内容严重不符的，依法撤销许可并予以处罚。对作出虚假承诺的单位和个人，记入信用记录，纳入全国信用信息共享平台，实施失信联合惩戒。消防安全承诺书（填写单位场所名称，应与营业执照注册名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、已认真
5、学习消防法律法规，对公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查告知事项的全部内容已经知晓和全面理解。二、口已符合公众聚集场所消防安全标准，满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安全要求；日（不超过30日）内符合公众聚集场所消防安全标准，满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安全要求。三、在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准。四、所填写的基本信息真实、准确。五、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。签名：年月日基本信息登记表场所名称法定代表人/主要负责人地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）联系人
6、联系电话场所性质口公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所口舞厅、卡拉。K厅等歌舞娱乐场所口具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所口游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所口其他宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室客运码头候船厅口民用机场航站楼口体育场馆口会堂口其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度消防验 收/备案 情况 现有消防设施：口依法通过消防验收文号：口依法进行竣工验收消防备案文号：火灾自动报警系统 泡沫灭火系统口机械防烟系统室内消火栓口室外消火栓应急照明口疏散指示标志口安全出口数量： 口灭火器数量： 其他需要说明的情况:
7、口自动喷水灭火系统口机械排烟系统消防电梯口其他消防设施：口气体灭火系统口口消防控制室口应急广播口口依法不需要进行消防验收或竣工验收消防备案1 .告知承诺书应由公众聚集场所的建设单位或使用单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。2 .申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。5 .文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画J。6 .“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混
8、凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7 .“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8 .“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。9 .申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文件”、“资格证书”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，
9、应当扫描或拍照上传有关材料原件，由消防救援机构人员通过部门间政务信息共享进行核实。10 .申请人无法提交“自动消防系统操作人员取得的消防职业资格证书”的，可以提供自动消防系统操作人员的姓名和身份证号码，由消防救援机构通过网络核验进行核查。式样二（此处印制消防救援机构名称）公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可申请受理/不予受理凭证X消安凭字1）第号根据全国人民代表大会常务委员会关于授权国务院在自由贸易试验区暂时调整适用有关法律规定的决定，你（单位）年一月日申请（场所名称）（地址： ）投入使用、营业消防安全许可，提供了下列材料: 1.自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书；
10、2,营业执照； 3.依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文件； 4,消防展全制度、灭火和应急疏散预案； 5.场所平面布置图； 6.员工岗前消防安全教育培训记录； 7自动消防系统操作人员取得的消防职业资格证书； 8.法律、行政法规规定的其他材料。经审查，存在以下情形，不予受理：口L依法不需要消防安全许可；口2,不属于本消防救援机构管辖，应向有关行政机关申请；口3.申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第项材料。/经审查，申请符合规定，予以受理。（消防救援机构受理专用印章）年月日申请人签收：年月日一式两份，一份交申请人，一份存档。说明：第1、2、3项材料通过消防在线政务
11、服务平台或者消防业务受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。式样三自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可证X消安许字1）第号场所名称：消防安全责任人：地址：使用性质：场所所在建筑名称：场所所在层数：发证机关：（消防救援机构许可专用印章）年月日本证根据你单位（场所）作出的消防安全承诺出具。你单位（场所）应当依法履行消防职责，确保消防安全。式样四（此处印制消防救援机构名称）责令限期改正通知书X消安许限字1）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防安全承诺，我于年月日派员进行了现场核查。经检查，你单位（场所）存在下列消防安全问题：对上述问题，责令你单位（场所）
12、于年月日前改正。改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。（消防救援机构印章）年月日被检查单位（场所）签收:一式两份，一份交被检查单位（场所），一份存档。式样五（此处印制消防救援机构名称）撤销公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可决定书X消安许撤字（）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防安全承诺，我于年月日派员现场核查时发现你单位（场所）作出的承诺与实际情况严重不符，并责令你单位（场所）限期改正（责令限期改正通知书文号：）0经检查，你单位（场所）尚未改正下列消防安全问题：根据中华人民共和国行政许可法第六十九条之规定,决定撤销你单位（场所）自由贸易试验区公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可证（X消安许字（）第号）。你单位应当在收到本决定书之日起日内停止使用、营业。在此期间，应当采取必要措施，确保消防安全。如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向申请行政复议，或者在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。（消防救援机构印章）年月日签收人：年月日一式两份，一份交当事人，一份存档。
