医美皮肤美容IPL激光治疗咨询表.docx

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皮肤状况:干性口 皮肤问题:色斑口敏感性口瘗疮口符合下列情况则不能接受IPL治疗,否则后果自负(请用4或X表示)IPL激光治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理:是口否口产品名称:是否使用防晒产品:是口否口产品名称:是否使用保湿产品:是口否口产品名称:中性口油性混合性口红血丝口皱纹毛孔粗大口口异常光敏感者孕妇口癫痫病患者口近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者过去6个月接受口服维A酸者口过去6个月接受放射线治疗者口皮肤癌患者口严重疤痕体质者口疱疹病患者前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者口严重心脏病患者口严重高血压患者口过去一周接受光敏感药物治疗者过去3个月接受类固醇激素治疗者口皮肤发炎者口近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙,从不晒黑、总是灼伤口2、白皙,偶尔晒黑、经常灼伤口3、比较白皙,经常晒黑、偶尔灼伤口4、橄榄色到棕黄,总是晒黑,很少灼伤口5、黑棕色,总是晒黑,从不灼伤口6、黑色,总是哂黑,从不灼伤口咨询师签字:患者(或监护人)签字:

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