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调Q激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。3、调Q激光治疗胎记（太田痣、咖啡斑等）、领部褐青色痣、色素斑（脂溢性角化、雀斑、晒斑等）、洗纹刺是个循序渐进的过程，需要多次治疗，一般需3-6次或13次治疗，极个别可能要6次以上；每次治疗间隔35个月。4、现在纹刺大多为专业纹刺，所用色料多是混合型的，这样增加了激光洗纹刺的难度。一般蓝黑色可以完全洗尽，极个别的因为色料的特殊性，会发生化学反应，可能最终留有少许浅褐色印记；红色、咖啡色不能完全去除，只能变淡；黄色、绿色对激光不敏感，无法作用。5、调Q激光用来治疗黄褐斑时，选择的是低能量，对皮肤完全没有损伤，术后可以碰水、涂抹化妆品。每次治疗后色斑颜色会暂时加深，属于正常现象，7天后又开始慢慢淡化；每次治疗间隔14周，68次为一疗程。补充事项：.以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受激光治疗。医生签字:患者（或监护人）签字:治疗记录术前情况次数日期波长脉宽延时能量术后反应医生
