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新乡市伤残职工辅助器具配制鉴定表（请正反面打印）填报单位：XXXXXXX编号:姓名XXX性别X出生年月20XX年XX月近期免冠照片身份证号410702XXXXXXXXXXXXXX职务工种XX参加工作时间20XX年XX月因工 或因病因工/因病病休或 受伤时间20XX年XX月XX日享受医疗期时间20XX年XX月XX日起20XX年XX月XX日止本人要求配制辅助器具名称XXXXX伤医 病 情疗经 况 过 及（请按照实际情况填写）20XX年XX月XX日用人意 单见 位同意配置辅助器具公章领导签字XXX20XX年XX月XX日定 点医意 疗见 机构（请按主治医师照实际情况填写）医师XXX20XX年XX月XX日伤 病 情 况 诊 断医师年月B市劳动能力鉴定委员会鉴定结论公章主任签字年月日
