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1、超声指导下行臂丛、腰丛、腹部神经阻滞的临床应用南昌大学课程案例库建设项目名称：超声指导下行臂丛、腰丛、腹部神经阻滞的案例项目负责人：徐国海所在学院：南昌大学医学院南昌大学研究生院二零一五年H月首页注释3中文摘要5英文摘要5引言6背景介绍7正文8超声引导下神经阻滞的准备9超声引导下神经阻滞（一）一肌间沟臂丛神经阻滞10超声引导下神经阻滞（二）一腰丛神经阻滞16超声引导下神经阻滞（三）一腹横平面经阻滞22小结25思考题26首页注释编写者：徐国海华福洲张列亮陈英案例真实性:真实可靠案例来源：南昌大学第二附属医院麻醉科案例涉及的知识点：一、臂丛、腰丛、腹横肌平面及Petit三角的解剖基础二、超声知识1
2、 .超声仪的基本结构2 .各类超声探头成像特点3 .超声仪各功能键的使用4 .了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系5 .超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应6 .理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点7 .熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点8 .了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9 .常见伪像的识别10 .能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档三、操作技能（一）超声仪器常用的参数设置1 .图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目
3、标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深Icmo2 .增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。3 .焦点的调节选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4 .合理使用多普勒功能5 .利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。（二）探头的选择探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的
4、超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。推荐：目标结构较表浅，选择高频线阵探头；目标结构位置较深时，选择低频凸阵探头。（三）扫描技术即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。P：PreSSUre加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。A：Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation,旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。T：Tilting,倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改
5、变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。（四）进针技术根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（OUt-Of-PIane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐：对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。摘要神经阻滞一般是根据周围神经体表标志或针刺异感来定位和穿刺。由于解剖变异或肥
6、胖等原因，常导致阻滞不全、效果欠佳，有的需要加大辅助用药量，甚至需改为全麻。超声引导下神经阻滞是近年来逐渐兴起的周围神经阻滞技术，这项技术得到国内外麻醉界的重视，其最大优点为能够实时显示目标区域的解剖结构。相关研究表明高频超声能够让麻醉科与疼痛科医生实时地掌握进针位置及局部麻醉药的分布情况，可提而阻滞的安全性、改善阻滞效果，提高患者舒适性。但在超声引导性神经阻滞，需要操作者对复杂的超声设备和临床实践相关的超声基本原理有所了解。而目前超声引导下神经阻滞方面的教学资源还是十分有限。本案例以南昌大学第二附属医院为背景，描写了该院麻醉科在超声引导下行臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞及腹横平面阻滞等麻醉与镇痛
7、方面的应用情况。关键词：案例教学；超声引导；神经阻滞；臂丛神经；腰丛神经；腹横肌平面ABSTRACTInconventionalnerveblock,thepuncturelocationisbasedonanatomicallandmarksinclinicalpractice,whichusuallyleadstoincompleteblockageandmanysideeffectsduetoobesityandnervedistributionmutation.Ultrasound-guidednerveblockisanewtechniqueofperipheralnervebloc
8、kinrecentyears.Thistechniquehasbeenintensivelyfocusedbyanesthetists.Itssignificantadvantageisabilitytoprovideanatomicexaminationoftheinjectedareainreal-time.Recentstudieshaveindicatedthatdirectvisualizationofthedistributionoflocalanaestheticswithhigh-frequencyprobescanimprovetheanestheticqualityanda
9、voidthecomplicationsaccompaniedbythetraditionalprocedures.Thepracticeofultrasound-guidednerveblocksmayrequirethatallpractitionersunderstandsomebasicultrasoundprinciplesthatarerelevanttoclinicalpractice.Atthepresenttime,teachingresourcesforultrasound-guidednerveblocksarelimited.Thecasesweretakeninthe
10、secondaffiliatedhospitalofNanchanguniversity.Theapplicationsofthesetechniqueandanalgesiainbrachialplexusblock,lumbarplexus,andtransversusbdominisplaneundertheguidanceofultrasoundweredescribedindepartmentofanesthesiology.Keywords:Casemethod;Ultrasoundguided;Nerveblock;Brachialplexus;Lumbarplexus;Tran
11、sversusabdominisplane案例时间：2014年12月一2015年10月案例地点：南昌大学第二附属医院麻醉科案例决策者：徐国海案例执行参与者：华福洲张列亮陈英关键词：案例教学；超声引导；神经阻滞；臂丛神经；腰丛神经；腹横肌平面背景介绍案例教学法起源于20世纪初美国哈佛大学医学院，后经哈佛大学商学院的推广与发展，已成为一种成熟的教学方法。案例教学被广泛应用于临床学科的教学，但在麻醉学科教学中尚处于发展的初级时期，有待形成一套成熟的、规范的教学模式。如何较好的应用案例教学？发展这种有效的教学方法及教学手段，探讨适用于麻醉学学科特点，且行之有效的案例教学模式，提高教学水平，是我们每位临
12、床医学一麻醉学教师应予重视和值得探讨的主题。超声引导下神经阻滞是近年来逐渐兴起的周围神经阻滞技术，这项技术得到国内外麻酹界的重视。其最大优点为能够实时显示目标区域的解剖结构。相关研究表明高频超声能够让麻酹科与疼痛科医生实时地掌握进针位置及局部麻醉药的分布情况，可提高阻滞的安全性、改善阻滞效果，提高患者的舒适性。但超声引导下行神经阻滞，需要操作者对复杂的超声设备原理和技术细节有所了解，对一些和临床实践相关的超声基本原理有深入的了解。此外还要熟悉了解局部神经的解剖结构，才能做到定位准确，穿刺方法正确。然而，目前超声引导下神经阻滞方面的教学资源还十分有限，且国内还未见超声引导下神经阻滞案例库的建立报
13、道。南昌大学第二附属医院麻醉科在科主任、博士生导师徐国海教授的带领下，在麻醉学本科生、研究生以及住院医师规陪的理论教学与临床技能培训中积累了丰富、操作性强的超声引导下神经阻滞教学案例，主要内容包括臂丛、腰丛和腹横肌平面局部神经解剖结构的确认、设备的选择及临实践相关的显像原则、实践扫描技术、穿刺步骤、局麻药扩散的影像学判读以及安全方面的相关问题。经过实践证明，采用案例教学，不但可以弥补单纯理论教授教学的一些不足，而且对于提高教学质量具有重要的意义。正文超声引导下神经阻滞是临床重要的麻醉和疼痛治疗方法。传统的神经阻滞方法是根据周围神经的体表标志或盲探操作获得针刺的异感来定位神经，藉此进行穿刺。这些
14、方法常因解剖变异、肥胖致体表标志不清、患者不能合作等因素，使得神经定位不清楚，局麻药无法注射于理想的神经阻滞周围，阻滞成功率常较低。神经刺激仪的使用明显提高了阻滞成功率，但不能直视神经及其周围组织结构，无法避免一些并发症。超声引导下神经阻滞，由于其无创伤性和可视性等优点，逐渐在临床上得到广泛的应用，显著提高了成功率，减少了并发症。它不仅可以准确定位，还可以实时监视引导穿刺针的进针方向和深度，避免损伤神经组织，也无神经刺激仪带来的触电样易感，患者感觉舒适，也适用于婴幼儿，给临床麻醉和疼痛治疗带来诸多便利。因此，超声引导下神经阻滞在外周神经阻滞中得到了应用。本案例讲义将介绍超声引导下的神经阻滞的准
15、备，并分别介绍超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞以及腹横肌平面阻滞等方法在麻醉和镇痛方面的应用。超声引导下的神经阻滞的准备（一）环境和抢救器械的准备虽然神经阻滞可以在手术室进行，但在术前准备室开辟一个专门的空间十分必要。因为神经阻滞起效需要一定的时间，且起效时间因不同的患者、不同的目标神经和不同的局部麻醉药物等因素而有较大变化。麻醉医师在准备室可从容地不受干扰地完成操作和效果评估。必须备常规监护设备、供氧设备、抢救设备和药物。（二）患者的准备择期手术需禁食8小时。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪嘤安定0.05mgkg,芬太IugZkg进行镇静镇
16、痛，对于小儿患者，可静注O.5mgkglmgkg氯胺酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。（三）探头的选择和准备对于表浅的神经（v4cm）,应选用7MHz14MHz的探头，对于深度6cm的目标神经，应选用3MHz5MHz的探头。对于（4Cm6cm）,应选用5MHz7MHz的探头。表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。（四）其它用品消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同型号的注射器和穿刺针。最好准备一支记号笔,可根据解剖标志，大致
