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1、非煤矿山安全生产专项检查表单位名称：地下矿山（与许可名称一致）：序号检查项目检查内容企业自查情况企业整改情况监管部门复核情况1一、专业技术人员配备情况是否配备至少2名矿山相关专业大专及以上学历的技术人员，或与专业技术服务机构签订技术服务合同2二、防范地下矿山采空区坍塌事故措施落实情况对矿区内采空区位置、体积、积水、形成时间、地质条件等情况是否清楚，是否绘制采空区现状图，采空区相关资料是否齐全3是否按照设计要求对生产形成的采空区进行处理4相邻矿山开采错动线重叠的，是否按照设计要求采取相应措施5开采错动线内存在居民村庄或重要设备设施的，是否按照设计要求采取相应措施6是否擅自开采各种保安矿柱或保安矿
2、柱形式及参数劣于设计值7采场和掘进工作面参数是否与设计相符理和防中毒窒息事故专题培训和防中毒窒息事故应急演练31六、防范地下矿山坠罐跑车事故措施落实情况所有一级负荷是否采用双回路或双电源供电32提升运输设备是否取得矿用产品安全标志；是否违规使用带式制动器的提升绞车作为主提升设备33是否存在超员、超载、超速提升人员行为34罐笼、安全门、摇台（托台）、阻车器等是否与提升机信号实现连锁，提升信号是否与提升机控制闭锁35提升矿车斜井是否设置常闭式防跑车装置；上部和中间车场是否设阻车器或挡车栏，下部车场是否设躲避布室，倾角大于10的斜井是否设置轨道防滑装置36斜井人车是否装设可靠的断绳保险器，每节车厢的
3、断绳保险器是否相互连结，各节车厢之间除连接装置外是否还附挂保险链37斜坡道运输是否采用湿式制动无轨胶轮车替换干式制动的或者改装的车辆运输人员、炸药、油料。38提升机、提升绞车、罐笼、防坠器、斜井人车、斜井跑车防护装置、提升钢丝绳等主要提升装置，是否由具有安全生产检测检验资质的机构定期进行检测检验39是否将乘载人数30人及以上的提升罐笼每半年一次的钢丝绳检验报告（平衡用钢丝绳和摩擦式提升机的提升用钢丝绳除外）和每年一次的提升系统检测报告报送属地应急管理部门40是否严格按照要求加强提升运输设备维护保养，建立健全设备档案41七、淘汰落后设备和工艺情况是否按照原国家安全监管总局文件要求，强制淘汰采用干
4、式制动的无轨胶轮车或者改装车辆运输人员、炸药、油料等落后工艺及设备现复核风险等级：原风险评定等级：自查人员签名：日期：监管部门复核人员（专家）签名:整改验收人员签名:日期:复核风险等级:日期:露天矿山（与许可名称一致）：序号检查项目检查内容企业自查情况企业整改情况监管部门复核情况1一、专业技术人员配备情况是否配备至少1名矿山相关专业大专及以上学历的技术人员，或与专业技术服务机构签订技术服务合同2二、防范露天矿山边坡垮塌事故措施落实情况是否建立健全边坡管理和检查制度；作业前是否对工作面进行检查，清除危岩和其他危险物体；是否对边坡重点部位和有潜在滑坡危险地段采取有效的防治措施3是否查清开采境界内的
5、废弃巷道、采空区和溶洞，设置明显的警示标志，超前进行处理；节理、裂隙等地质构造发育、容易引起边坡垮塌事故的，是否采取人工加固措施治理边坡4是否采用自上而下、分台阶或分层的方式进行开采5工作帮坡角是否大于设计工作帮坡角，台阶（分层）高度是否超过设计高度6是否擅自开采或破坏设计规定保留的矿柱、岩柱和挂帮矿体7是否按国家标准、行业标准对采场边坡、排土场稳定性进行评估8是否对高度20OnI及以上边坡或排土场进行在线监测；边坡是否存在滑移现象9是否有在排土场捡拾矿石的情况10三、淘汰落后设备和工艺情况是否按照原国家安全监管总局文件要求，强制淘汰落后工艺及设备原风险评定等级：现复核风险等级：自查人员签名：
6、整改验收人员签名：日期：日期：监管部门复核人员（专家）签名：复核风险等级：日期：尾矿工序号检查项目检查内容企业自查情况企业整改情况监管部门复核情况1一、防范尾矿库溃坝事故措施落实情况。是否设立专门尾矿库管理部门和安全生产管理机构，配备专（兼）职技术人员和安全管理人员2是否按法规、国家及行业标准对坝体稳定性进行评估3是否按照要求设置人工和在线安全监测设施，并有效运行4是否存在设计以外的尾矿、废料或者废水进库5坝体是否出现贯穿性横向裂缝，且出现较大范围管涌、流土变形，坝体是否出现深层滑动迹象6坝体外坡坡比、安全超高和干滩长度是否满足设计要求7坝体是否超过设计坝高，是否超设计库容储存尾矿8尾矿堆积坝
7、上升速率是否大于设计堆积上升速率，浸润线埋深是否小于控制浸润线埋深9是否定期对排洪系统进行检查，排洪构筑物是否堵塞、坍塌10采用上游式筑坝的，是否在坝前均匀放矿，是否未经论证在库后或一侧岸坡放矿11二、防范尾矿库排洪系统损毁安全管理措施落实情况排洪系统设计、施工、监理单位是否具备相应的资质12是否严格按照规范和设计要求建设排洪系统，制作拱板、盖板；是否存在未经设计单位同意擅自改变设计参数的行为13是否建立排洪系统工程档案特别是隐蔽工程档案，保留隐蔽工程施工、监理记录及相应影像资料14从事排洪设施操作（含排洪井拱板安装）的作业人员是否取得特种作业人员操作证15是否严格控制拱板安装质量，安装排水井
8、拱板前是否对拱板的质量逐一检查；安装时拱板两端砂浆是否填充饱满、密实，拱板的施工及安装过程是否留存隐蔽工程照片，建立验收档案16是否定期对排洪系统进行安全检查，发现问题隐患是否及时处理原风险评定等级：现复核风险等级：自查人员签名：整改验收人员签名：日期：日期：监管部门复核人员（专家）签名：复核风险等级：日期：基建矿山（尾矿库）名称J序号检查项目检查内容企业自查情况企业整改情况监管部门复核情况1一、设计、施工、监理单位资质、安全许可等情况设计、施工、监理单位是否取得相应资质，施工单位是否取得安全生产许可证2二、基建矿山安全管理措施落实情况建设项目“三同时”手续是否完备；是否存在未批先建、不按设计
9、建设施工等违法违规行为3是否压缩工期，编制的进度计划是否符合实际情况4建设单位是否组织设计、施工、监理单位进行工程技术交底5施工单位是否编制施工组织设计，并报监理单位审核；现场人员、设备、设施等是否与施工组织设计一致；是否严格按施工组织设计进行施工6施工单位是否存在将采掘工程违法分包或者转包的行为7施工单位是否设立安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员；是否建立隐患排查治理制度；是否严格落实领导带班下井制度8施工单位是否编制应急救援预案，并定期进行演练9施工单位是否按照施工组织设计方案进行通风，独头掘进工作面的风质风量是否满足要求；在通风和排水系统形成前，是否进行其他掘进作业10监理单位是
10、否对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查；是否编制监理规划；现场人员、设备、设施等是否与监理规划一致自查人员签名：整改验收人员签名：日期：日期：监管部门复核人员（专家）签名：日期：采掘施工单位名称J建设项目名称：序号检查项目检查内容企业自查情况企业整改情况监管部门复核情况1一、“九统一”安全管理落实情况矿山企业是否把所有采掘施工单位安全生产工作纳入统一管理，是否定期对采掘施工队伍安全管理工作进行检查，是否存在以包代管、包而不管的情况2是否形成所有采掘施工单位参与的矿山企业安全会议统一布置制度，制度是否落实到位3采掘施工单位是否按照要求对从业人员进行安全培训；矿山企业是否对采掘施
11、工单位从业人员统一组织安全培训4矿山企业是否与采掘施工单位签订安全管理协议，安全生产责任是否统一划分5矿山企业是否参与采掘施工单位“三项人员”的招聘，是否统一把关6矿山企业是否制定与采掘施工单位衔接的责任考核制度，制度是否有效落实7采掘施工单位是否制定与矿山企业相衔接的隐患排查整治制度，对重大或不能立即消除的事故隐患是否报告矿山企业协商解决8矿山企业对所有采掘施工单位采取统一技术服务管理9矿山企业和采掘施工单位是否建立相衔接的安全标准化运行体系10二、生产矿山矿山企业应急救援方案是否与各个采掘施工单位安全管理措施落实情况采掘施工单位应急救援预案有效衔接，是否定期组织包括采掘施工单位的联合应急演练11采掘施工单位“三项岗位”人员是否持证上岗12采掘施工单位是否为从事井下作业的每个班组配备便携式多功能气体检测仪；是否为每名入井人员配备自救器，并确保随身携带自查人员签名：整改验收人员签名：日期：日期：监管部门复核人员（专家）签名：日期：填报说明：各非煤矿山企业建立安全生产专项检查档案，将本企业自查和整改验收情况进行登记。各级应急管理部门组织专家组对企业自查、整改等情况逐项开展复核并签字。本表经复核后企业、监管部门各自留存归档。在建非煤矿山需填写对应矿山类型的表格和基建矿山（尾矿库）表格；采掘施工单位表格以建设项目部为单位填写。
