麻醉经典病例.docx

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1、合并肺不张患者胆囊切除术管理讨论一例女44岁53kg身高152cm发育营养中等因咳嗽、痰中带血丝14年,伴气紧10年,肺不张2年,胆囊炎伴胆结石一周入院,先入住呼吸内科,在无按支架指针后,转外科行胆囊切除术。既往史:10年前在椎管内麻醉下行剖宫产和子宫切除手术,两年前在椎管内麻醉下行阑尾切除术,此时发现了有“肺不张”.无药物过敏史和药物依耐史体格检查:一般情况尚可,发育营养中等,谈话略显气紧心:心界向左扩大,心律齐,各瓣膜未闻及杂音。肺:左侧胸廓塌陷,左侧呼吸音很弱(传导?)右肺呼吸音较清晰腹:软,右上腹肋缘下有深压痛。余无异常。实验室检查:各项指标基本在正常范围内。X片显示:1.双肺陈旧性结

2、核伴左肺完全不张,双侧胸膜增厚钙化,左侧为明显;2 .心影增大,肺动脉高压?胸部CT平扫:左侧胸廓塌陷,左肺未见正常组织。纵隔明显左偏,左侧胸腔内可见斑点状钙化灶,左侧胸膜增厚、钙化。右肺上叶体积缩小,右肺内见散在片团高密度影,形态不规则,以右肺上叶后段近水平裂处病变较大。右肺内见散在纤维条影、小点结状。心影增大,主肺动脉干稍增粗。双侧胸膜增厚、钙化,以左侧显著。肺功能检查:重度混合性通气功能障碍,大小气道、气流重度受阻,气道阻力异常增高,重度肺气肿,弥漫功能轻度降低,通气储备功能中等下降,肺功能重度受损。B超检查:胆囊内多个强回声团,最大2cm0EKG:正常问题一:简述这病例特点1 .中年女

3、性,因肺结核伴咳嗽、气紧、痰中带血14年,发现左S市不张2年,胆囊炎发作一周入住内科,因无按支架指针,转外科拟作胆囊摘除术。2 .入院后多项检查发现:双肺陈旧结核伴左肺完全不张、,心影增大,疑S市动脉高压;肺功能严重受损;EKG基本正常。3 .既往有三次下腹部手术史(10年和2年前)问题二:是否考虑给这例病人麻醉?理由?可考虑在麻醉下实施胆囊摘除术,理由是:1 .肺结核多年,肺不张已发现2年(也许更长),虽未按支架,应该有逐步适应代偿能力;2 .肺部情况只有随年龄增长而加重,期望肺功能改善后再施术、是不可能的;目前肺通气储备功能还处于中等下降;3 .有胆结石历史,近期又有胆囊炎发作病史,若再急

4、性发作或结石埃顿也仍要手术;4 .病员尚属中年(44岁)问题三:麻醉方法选择?麻醉方法利弊?根据手术部位和手术要求:可选择硬膜外麻醉和全身麻醉硬膜外麻醉:优点:复合手术范围要求;是腹部常选择的方法;缺点:对阻塞性呼吸功能障碍患者(气道阻力TTT)上胸段硬膜外麻醉,可明显降低呼吸储备功能;血流动力学的改变也会进一步加重呼吸功能;不全有肺功能不全外,应还疑有心功能不全;(心影扩大、主肺动脉干稍增粗,但未作全面检查)全身麻醉:优点:保证供氧充分、防止呼吸储备功能进一步下降;减少血流动力学变化对呼吸功能不全进一步加重;选用短强效的全凭静脉麻醉,术后肺功能影响小;担心:术后拔管问题相对年轻、对肺不张有一

5、定代偿适应能力、手术时间短、创伤小、非胸内或肺手术;权衡心肺功能、能做好全麻管理的临床实践。选择气管内全身麻醉!问题五:如何做好麻醉相关的管理?麻醉前:1 .再次与家属交代麻醉期中和麻醉后可能出现的风险(肺功能、拔管)及术毕进ICU,取得了家属充分理解;2 .与主刀医生很好沟通:缩短手术麻醉时间、由经验丰富的主刀医生(XX教授)亲自主刀;3 .手术、麻醉均准备好后实施麻醉诱导;4 .落实ICU问题六:导管选用单腔或双腔?双腔管(达到肺隔离)绝对指针:保证通气、防止健侧肺感染(目前主要是方便手术)选用单腔气管导管问题七:术中呼吸管理注意什么问题?术中情况:诱导:力月西、芬太尼、异丙酚、罗库漠胺;维持:异丙酚+瑞芬太尼泵入;呼吸管理:单肺通气处理(与手术肺隔离不相同):压力模式、Vt270ml.f17次/分、EtCO240mmHg、Pmax1820cmH2OSp2100%原则:较小潮气量、较快呼吸频率,保存气道通畅以保证适宜的通气、充分的氧合。手术时间:60分;麻醉时间:75分;术后情况:1 .入ICU生命体征平稳:HR80次/分、Bpl2080mmHg.机控呼吸(参数同麻醉期气道通畅2 .拔除气管导管时间:术毕47分,清醒,痰少;3 .转出ICU时间:手术次日晨;4 .出院时间:术后5日(术后痰少,气紧程度同术前)

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