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1、临终关怀服务三方协议书北京XXXX医院二o 一九年月甲方：北京XXXX医院（以下简称甲方”）地址：电话：乙 方：北京XXXXX服务有限公司（以下简称“乙方”）地址：电话：丙 方：关怀对象本人或关怀对象委托人（以下简称“丙方”）姓名（关怀对象本人/委托人）： 身份证号：居住地址：电话：根据中华人民共和国合同法及有关法律、法规，为保证临终关怀患者住院期间获 得公开、透明、优质的服务，现将临终关怀患者住院期间权利及义务予以告知，请临终关 怀患者及委托人确认，本告知书经临终关怀患者或委托人签署后即具有法律效力，各方应 遵照执行。甲乙丙三方在平等互利的基础上经友好协商，达成如下协议：一、三方权利与责任1
2、、甲方的权利与责任（1）甲方为丙方亲属提供全方位的临终关怀服务，以及临终前的心理疏导和身体治疗。（2）丙方入住后接受甲方提供的临终关怀服务，按IOOoO元人民币/月收取基础服务 费（不满一个月者按350元/天计费），此费用包含丙方或亲属接受关怀服务过程中产生的 餐饮费、营养费、护工费等费用，护工费由甲方代乙方收取，此费用不包含丙方接受服务 过程中产生的床位费、护理费、治疗费等医疗费用。丙方需在每月25号之前完成基础服务 费的续缴，如当月没有完成续缴，甲方有权停止次月的临终关怀服务，由此产生的一切后 果由丙方承担。丙方住院费用支付方式（医保公费医疗口自费）（3）甲方将根据住院患者的身体状况开展临
3、终关怀服务及相应的护理治疗工作，丙方 需按天据实结算患者住院产生的治疗费、护理费、床位费等。丙方入院当日需按医院规定 缴纳住院押金，并保证住院押金足额支付，住院押金在患者住院期间不得冲抵诊疗费用。 若患者及家属由于特殊原因未能按天结算费用，且消费账单总额已经达到押金数额的90%, 则甲方将通知丙方增缴押金，若押金全部用完而丙方仍没有及时增缴押金，则甲方有权停 止对住院患者提供临终关怀及相关医疗服务，由此产生的后果由丙方承担。患者出院后, 住院保证金未消费部分，自患者出院之日起7日15日内甲方需一次性返还给丙方。(4)若关怀对象享有医疗保险，可直接通过医疗保险结算。丙方作为关怀对象的亲属 需要向
4、甲方提供个人及关怀对象的真实信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、家庭地址、 联系方式及报销类别等内容。丙方还需要向甲方提供本人及关怀对象的居民身份证复印件。 凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷后果有丙方承担。丙方必须向甲方医护人员 详尽如实地提供关怀对象健康有关的一切情况，包括关怀对象的基本情况、既往病史、诊 治经过、药物过敏使及其他有关详情。凡因隐瞒病情而产生的费用及后果由丙方承担。(5)在提供临终关怀服务过程中，若丙方要求乙方协助为去世的关怀对象更换服装(服 装由家属提供)，乙方将额外收取服务费用，收费标准为瓯元人民币。(6)甲方需明确提醒丙方：关怀对象病情危重，接受临终关怀的过程中
5、，随时可能出 现生命垂危的情况或出现抢救无效死亡的情况，一旦出现此情况，甲方务必第一时间联系 丙方，因此要求丙方的通讯电话务必保持24小时畅通，甲方将征询丙方的决定，根据丙方 的要求选择关怀对象遗体的处置方式。如果由于丙方原因、通讯不畅等原因导致甲方无法 及时联系到丙方，甲方将根据丙方签署的临终关怀事项授权委托书对死亡关怀对象的 遗体进行处置，直接联系殡葬公司将遗体进行运送保存，由此产生的一切费用由丙方承担, 与甲方无关。甲方若因此承担了费用，需要由丙方向甲方全额支付或从押金中扣除。在上 述情况下，甲方不对关怀对象的突发死亡承担任何责任。(7)丙方作为关怀对象亲属，要保证身份证的真实性，同时要
6、处理好与关怀对象其他 亲属的关系，在对关怀对象的临终关怀服务中，甲方只接受丙方的指令和要求，对于其他 没有在本告知书上签字的自称关怀对象亲属的人员甲方有权不予接待。(8)对乙方的护工服务工作予以方便协助。(9)有偿提供乙方管理人员的办公场所和内线电话以便和院方进行联系和处理工作。(10)有偿提供值班护工所需的水、电以及适当的更衣场所和宿舍。(11)为乙方代收每日的护工费，当天下班前与本公司计价员合算当天护工收入并存入 乙方公司银行帐号。(12)在收费处提供位置给乙方计价员，处置室安排位置，供乙方负责向关怀对象及家 属解释、宣传签单。(13)甲方协助乙方解决在工作中的有关纠纷，但不负经济责任。(
7、14)甲方有权要求乙丙方遵守医院的各项诊疗管理规定，服从医院管理。如因乙丙双 方自身原因给患者造成损害或损失，责任划归明晰后由乙丙自行承担。(15)甲方有权拒绝乙方护工服务员在服务场所内从事与护工服务无关的活动。2、乙方的权利与责任：（1）乙方按合同派送护工来院为丙方亲属提供护工服务。乙方必须认真学习和遵守法律 法规和甲方的规章制度，积极参加甲方组织的政治学习和业务培训，服从甲方工作安排， 认真履行岗位职责，遵守职业道德，按时、按质完成各项工作任务。（2）乙方护工严格执行合同规定的护工服务职责、要求、标准，为丙方亲属提供优质服 务。（3）乙方员工必须遵守职业道德，遵守甲方的规章制度，爱护医院的
8、财物，不做有损甲 方声誉之事，无故损坏甲方财产应照价赔偿。（4）乙方每月收发护士长意见表以及关怀对象满意度调查表，征求各方面意见，不断改 进服务质量。（5）乙方负责提供护工的工资、劳保费用以及经营中发生的一切费用。（6）乙方护工人员需协助维护关怀对象卫生、仪表及仪容：当关怀对象因个人原因不 能自己完成个人清洁卫生、整理自己时，护工需帮其完成，如洗脸、梳头、口腔清洁、假 牙护理、擦身、更衣、协助入厕或使用便盆、便壶、倾倒大小便等。（7）乙方护工协助关怀对象满足营养需求如送饭、喂饭、水，协助进餐等。（8）乙方护工需维护关怀对象安全：协助关怀对象上下床，坐轮椅，每2小时翻身改 变体位及在指导下活动关
9、节。（9）乙方护工需协助关怀对象保持舒适并缓解焦虑情绪。（10）乙方护工需协助医护观察病情如：如关怀对象出现发热、输液时液体突然减慢、 或局部肿胀、跑针等。（11）乙方护工需在护长管理下、护士指导下完成基础护理工作及非技术性护理工作。（12）乙方护工需完成晨、晚间护理：要求保持床单整洁。更换床套、枕套、平车套等。（13）乙方护工需清洗器械，发收衣服，与各人员做好交接工作，负责与洗衣房清点被 服，做到帐物相符。（14）乙方护工需护理人检查、输液（注意保暖、输液病情观察）。（15）乙方护工需按科室要求做好交接工作，保持关怀对象干净、整洁。（16）乙方护工需协助丙方亲属洗头、床上浴、清洗科内物品。（
10、17）乙方护工需与关怀对象互动，帮助他们运动，如使用握力器、哑铃、室外行走、 上下楼梯等。（18）乙方护工有权拒绝合同规定以外的其他服务。(19)乙方员工如因生病、其他不可抗力等原因需要请假、轮休，需上报甲方知悉并 安排好交接人员后方可替班。3、丙方权利与责任：(1)丙方有权合理选定、要求调换乙方护工服务员。有下列情形之一的，丙方有权要求调换护工服务员乙方护工服务员有违法行为的；乙方护工服务员患有恶性传染病的；乙方护工服务员未经甲丙方同意，以第三人代为提供服务的；乙方护工服务员存在刁难、虐待关怀对象等严重行为；乙方护工服务员给丙方造成较大财产损失的；乙方护工服务员工作消极懈怠或故意提供不合格服
11、务的；乙方护工服务员主动要求离职的。(2)丙对乙方护工服务员健康情况有异议的，有权要求重新体检。如体检合格，体检 费用由甲方承担;如体检不合格，体检费用由乙方承担。(3)丙方有权拒绝乙方护工服务员在服务场所内从事与护工服务无关的活动。(4)丙方有权向乙方追究因乙方护工服务员故意或重大过失而给丙方造成的损失。(5)丙方有权要求甲方、乙方降低或提高治疗、护理标准，并根据实际提供的医疗和 护理服务缴纳费用。(6)丙方需足额缴纳、按时补交合同约定的相关费用。(7)丙方需遵守医院的各项诊疗管理规定，服从医院管理。若因患者及家属不服从医院 管理造成自身损害或损失，责任由患者及家属自行承担。二、协议终止：如甲乙丙其中一方因故终止或提前解除合同应至少提前一个月以书面形式通知其他两 方，但三方的债务关系在清算完结前继续存在。三、违约责任：若甲乙丙其中一方违约，对其他任何一方造成了损失，其他任何一方都有权提前解除 本协议并追索违约方给己方造成的损失。四、其他:1、本合同书经甲乙丙三方代表签字并加盖公章后即时生效。2、本合同书一式三份，甲乙丙三方各执一份，并具同等法律效力。3、未尽事宜，甲乙丙三方应本着互惠互利的原则协商解决。甲方代表（公章）：日期：年 月 日乙方代表（公章）:日期：年 月 日丙方（关怀对象本人/委托人）：日期:
