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1、照料护理首次服务项目确认表乙方姓名性别房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询法律咨询心理咨询医疗咨询口护理咨询康复咨询教育咨询口服务咨询其他咨询：膳食服务食谱定制营养配餐口食品加工与制作其他膳食服务：送餐服务定期订餐按时送餐其他送餐服务：医疗服务 疾病诊治健康指导预防保健、体检 药事管理医疗相关风险管理及告知 转诊转院其他医疗服务：慢病管理：慢病监测健康咨询用药指导其他慢病管理服务：陪同就医陪同指定医院就医口协助挂号服务协助完成各项检查协助取药其他陪同就医服务：心理/精神支持服务口情绪疏导口。理支持危机干预老年人家属心理支持服务其
2、他心理/精神支持服务：安全保护服务安全风险评估安全教育提供安全设备设置其他安全保护服务：休闲娱乐服务文体活动棋牌娱乐健身活动游艺活动口影视观看服务参观游览其他娱乐休闲服务：教育服务读书讲座老年大学其他教育服务：委托服务代读、代写书信代领物品代缴费用其他委托服务：环境卫生服务口机构公共区域清洁频次：老年人居室清洁频次：其他环境卫生服务：洗涤服务 老年人衣物洗涤频次： 老年人居室布草洗涤频次： 其他洗涤服务：购物服务代购日常生活物品陪同外出购物协助老年人使用网络购物其他购物服务：维修服务口公共设施设备维修老年人居室设备维修其他维修服务：通信服务口提供电话设备提供互联网上网服务其他通信服务：交通服务
3、提供交通工具运送老年人口联系交通工具运送老年人其他交通服务：基础设施服务口提供居室内基本用电服务口提供居室内基本用水服务口提供有线电视收视服务 提供空调服务 提供冬季取暖服务 提供生活饮用水服务 呼叫应答服务 其他基础设施服务：等级护理照料服务生活照料服务个人清洁卫生服务：洗脸洗手口洗头口洗脚口按摩口拍背协助整理个人物品清洁整理床铺更换床单位口其他个人清洁卫生服务：穿衣服务：口更换上衣、裤子协助穿衣口整理衣物其他穿衣服务：修饰服务：梳头剃须剪指/趾甲化妆其他修饰服务：饮食照料服务：口经口喂食或水口鼻胃管喂食或水口协助用膳其他饮食服务：如厕照料服务：定时提醒如厕使用便盆口使用尿壶口协助入厕排便、
4、排尿其他如厕服务：口腔清洁服务：刷牙漱口清洁义齿口口腔擦拭口其他口腔清洁服务：皮肤清洁服务：淋浴口床上擦浴清洗会阴其他皮肤清洁服务：体位转移应服务：口进行床上体位转换床与轮椅转移口床与平车转移其他体位转移服务：便溺照料服务：口协助进行床上排便人工排便药物及辅助用品肛注排便床上排尿口更换一次性护理垫、更换一次性尿裤其他便溺服务：皮肤护理服务： 卧床老年人预防压疮口老年人皮肤观察 定时更换体位清洁皮肤使用预防压疮的器具 其他皮肤护理服务：其他生活照料服务：老年护理服务老年人综合评估慢病管理服务：老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划实施维持性治疗观察老年人症状变化、定期检测生活方式干预健康教育其他
5、慢病管理服务：病症护理服务：常见病症进行观察按照医嘱针对护理其他病症护理服务：护理技术操作服务：口清洁与舒适管理口营养与排泄护理口常见症状护理皮肤、伤口、造口护理口气道护理引流护理生命体征监测急救技术常用标本采集给药治疗与护理其他护理服务：口药品管理服务其他老年护理服务：协助医疗护理服务老年人日常生活观察口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检其他协助医疗护理服务：康复服务康复评定和制定计划物理治疗作业治疗言语治疗中医康复治疗其他康复服务：安宁服务口疼痛及其他症状护理服务舒适照护其他安宁服务：其他约定服务乙方（签名）乙方监护人（签名或盖章）丙方（签名或盖章）年月日注：1.根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。2.服务内容”一栏在确认内容后的内打rl未选的在内打x。
