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1、建立日期：XXXX年X月XX日药历首页建立人：XXX姓名XXX性别X出生日期XX年X月XB住院号XXXXXX住院时间XXXX年XX月XX日出院时间xxxx年XX月XXH籍贯XXX民族XX工作单位XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX手机号XXXXXXXXXX联系地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身高(Cm)XXX体重(kg)XX体重指数XXXX血型X血压mmHgXXX体表面积XX不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉和现病史主诉：结肠癌术后5月半化疗现病史：入院前约5月半，患者于外院(XXXXXXXXXX医院)就诊，行结肠镜及病理等提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。诊断
2、为“乙状结肠腺癌”，建议行手术治疗。遂来我院，完善相关检查及手术前准备后，于xxxxxxxxx在手术室全身麻醉下行了结肠癌根治术，术后加强抗感染、抗肿瘤、保护胃肠道粘膜、对症、营养支持等治疗。切口愈合可，切口愈合后行化疗一次。病理检查结果回示：“乙状结肠”高分化腺癌浸及粘膜下层，两切缘未见癌累及，”近端及远端结肠组织未见癌累及，“肠系膜”淋巴结4枚未见癌转移(04)o今为行第6次化疗，故门诊以“结肠癌术后化疗”收住我科。患者自病来一般情况尚可，饮食欠佳，大小便尚可，近来体重无明显减轻。既往病史：平素健康情况尚可，预防接种史不详。否认“肝炎、结核等急慢性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等，无
3、药物、食物过敏史，否认外伤、手术病史，患“内痔”10余年,余各系统回顾无重大病史。既往用药史:药物用法日期疗效评价第一次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液25OmI静滴一次性2.1患者能耐受，治疗有效亚叶酸钙0.2g+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.1氟尿嗜咤注射液O.5g+5%葡萄糖注射液25Oml静滴qd2.1-2.3第二次化疗方案盐酸伊立替康注射液16()mg+5%葡萄糖注射液25OmI鄢滴一次性2.25患者能耐受，治疗有效氟尿嚏咤注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd2.25-2.27第三次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液2
4、5OmI静滴一次性3.26患者能耐受，治疗有效氟尿喀咤注射液0.5g+5%葡萄糖注射液25Oml静滴qd3.26-3.27第四次化疗方案盐酸伊立普康注射液160mg+5%葡萄糖注射液25Oml静滴一次性4.27患者能耐受，治疗有效氨尿嘴咤注射液O.5g+5%葡萄糖注射液25Oml静滴qd4.27-4.28第五次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液25Oml静滴一次性5.25患者能耐受，治疗有效氟尿嗑嘘注射液025g+5%葡萄糖注射液25OmI静滴qd5.25-5.27家族史:出生于当地，长期于本地居住，近期无疫区、疫源居住及接触史，不嗜烟酒，余无特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及
5、女儿均健康。否认家族中急慢性传染疾病及遗传疾病史。父母已去世多年，死因不详。伴发疾病与用药情况:无过敏史:无药物不良反应及处置史:无入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗;2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。出院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗;2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿;5、内痔；6、肝功能轻度异常。.初始治疗方案分析：药效药物用法日期化疗盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡的糖注射液250ml静滴一次性6.22化疗氟尿嘴咤注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd6.22-6.24防止恶心呕吐地塞米松磷酸钠注射液20m
6、g静注Qd6.22-6.24防止恶心呕吐盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴qd6.22-6.24补液葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B12注射液Eg+维生素B6注射液IoOmg+维生素C注射液3g静滴qd6.22-6.24保护胃黏膜注射用泮托拉哇钠80mg+0.9%氯化钠注射液100rnl都滴qd6.22-6.24患者以“乙状结肠腺癌术后化疗”收入住院，入院查体：T36.OoC,P67次/分,R18次/分，BP9966mmhg,老年貌，精神可，步入病房，神志清晰，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧
7、瞳孔等大等圆，心肺（一），腹部平坦，腹壁静脉无曲张，中下腹部见长约15厘米陈旧性手术切口疤痕，左下腹部深压不适，余全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：既往XXXXXXXXXXXXXXX医院结肠镜及病理提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。心电图提示：1、偶发室性早搏；2、肢体导联低电压；3、ST段轻度改变。入院后完善相关检查，血液一般检查2(2018-06-22):白细胞数目：5.31xl(9/L、红细胞压积：39.4%、单核细胞百分比：10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细胞:7.8/ul
8、、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐：+;粪便一般检查2(201836-22):粪便隐血：阳性(+);肝功3(2018-06-22):缺血修饰性白蛋白：61.5IUml、Y-谷酰转肽酶：74.2U/L、总胆红素：23.1UmOI/L、直接胆红素：7.7UmOl/L、5-核甘酸酶：12.9IU/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:2Imm/H、红细胞变形指数：L19、红细胞压积:0.35、血红蛋白：105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口肝口胆口胰口脾口双肾)()：双肾囊性图像(囊肿可能)；请结合临床，随访。男性泌尿系彩超(口双肾口输尿管口膀胱口前列腺)()：1.
9、双肾囊性图像(囊肿可能)；2.前列腺增大；请结合临床，随访。胸部CT平扫，(单筒)盆腔CT增强扫描()：1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能，请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿喘咤等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉嚏、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：1.化疗患者结肠癌术后化疗，
10、选择FOLFIRl方案。推荐伊立替康剂量为180mgk,静脉滴注，给药时间90分钟，给药频率为：第一天，每2周重复；氟尿喀咤剂量400mgm2,静脉推注，亚叶酸钙后给予，给药频率为第一天，每2周重复。化疗方案用法用量合理。2.防止恶心呕吐患者行化疗治疗，呕吐为常见不良反应，可在化疗前予以5-HT3和糖皮质激素减轻化疗时的呕吐反应。地塞米松为糖皮质激素，帕洛诺司琼是5-HT3受体阻断药，两药联用为二联止吐方案，用于防止患者恶心呕吐是可以的。帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。因对频繁给药的安全性和有效性未评价，因此不推荐7天内重复给药。给予025mg
11、静脉滴注用法用量合理。但是连续给药三天，说明书不推荐7天内重复给药，帕洛诺司琼价格偏高，为二线用药，从经济效益成本考虑，不是首选，指南推荐昂丹司琼。3.保护胃黏膜胃肠道症状明显者，可用奥美拉嗖40mg加入NSlooml中静脉推注，1次/日，以保护胃黏膜。为节省患者费用，可以用西咪替丁0.4g加入NSl(X)ml中，化疗前静脉滴注，有助于保护胃黏膜。本患者化疗前使用泮托拉嗖80mgNS100ml静脉滴注保护胃黏膜用法用量合理。初始药物治疗监护计划：1 .帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。本品不能与其他药物混合，故使用前后均需应用生理盐水冲洗输注管路
12、。2 .在输注伊立替康过程中或输注结束的24小时内可能发生胆碱能综合征，具体症状如下：鼻炎、流涎曾多、瞳孔缩小、流泪、出汗、潮红和可引起腹部痉挛或早发性腹泻的肠蠕动亢进等。输注伊立替康的当天密切监测患者，若出现以上症状，可给予O.25mg阿托品皮下注射，下个周期输注伊立替康前可预防性使用阿托品。由于伊立替康有抗胆碱能酶的活性，输注过程中可发生血管舒张、面部潮红，还有可能出现与用药相关的心血管不良反应，包括心动过缓、晕厥等。药物外渗：输注伊立替康的过程中一旦出现外渗，立即停止输液，用无菌水冲洗，可给予冰敷。肝功能：伊立替康及其活性代谢物SN-38主要经肝脏代谢，此方案可引起肝功能异常，且结直肠癌
13、易发生肝脏转移，故应监测肝功能情况，胆红素超过正常值的3倍以上者应停用伊立替康。3 .葡萄糖氯化钠输注过多过快，可致水钠储留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。在使用的过程中，应定期(每2-3天)监测血清钠、钾、氯浓度；血液酸碱平衡指标；肾功；血压和心肺功能。4 .氟尿喀噬注射液，本品静脉滴注速度越慢，疗效越好而毒副作用相应减轻，使用本品后常见周围白细胞减少，大多在疗程开始后2-3周内达最低点，约在3-4周内恢复正常。患者出现以下情况时慎用本品：肝功能明显异常；周围血白细胞计数低于3.5*109/1、血小板低于50*109L;感染、出血或发热超过38C。开始治疗前
14、及疗程中应每周定期检查周围血象，使用本品时不宜饮酒或同时用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。5 .骨髓移植：此方案可以起中性粒细胞减少、血小板下降、贫血，输注结束后约每3天检查1次血常规，若发生迟发性腹泻，应增加血常规检查次数。6 .消化道反应：此方案除可引起腹泻外，还可引起恶心、呕吐、消化道溃疡、黏膜炎等反应。多饮水，少食多餐，避免油腻、刺激性食物可在一定程度上减轻恶心、呕吐症状；使用软毛牙刷、不含乙醇的漱口水可减轻口腔溃疡或黏膜炎所致的疼痛。其它主要治疗药物：无药效药物用法日期药物治疗日志2018.6.22（第1天）吴世田，男，60岁，退（离）休人员。因“结肠癌术后5月半化疗。”于经
15、2018-06-2208:17:09O门诊以“结肠癌术后化疗”收入院。入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔。入院后外科护理常规，完善相关检查，行盆腔平扫及增强CT,腹部彩超等，血常规、生化等，拟行化疗。同时可继续予以伊立替康、氟尿嗦咤等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉哇、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。2018.6.23（第2天）患者一般情况尚可，诉用药后无显著恶心呕吐等不适，仍诉左下腹部不适感，进食后偶有加重表现。治疗继续予以氟尿喘喔化疗，用药前充分水化，同时予地塞米松及盐酸帕洛诺司琼防止出现恶心呕吐，泮托拉哇保护胃肠道粘膜。药物治疗总结患者因“结肠癌术后5月半化疗。”于经2018-06-2208:17:09门诊以“
