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1、Logo 动脉血气分析 Logo要点要点存在四种主要的酸碱平衡紊乱：存在四种主要的酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持持 pH 值值Logo血液血液 pH 值值 血液的血液的 pH 值略偏值略偏碱碱性（性（7.35 到到 7.45 之间）。为保持正常之间）。为保持正常的功能，人体将血液的的功能，人体
2、将血液的 pH 值维持在值维持在 7.4 左右。通过以下三个机左右。通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内：制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内：细胞内和细胞外缓冲系统细胞内和细胞外缓冲系统肾脏的调节作用肾脏的调节作用肺的调节作用肺的调节作用 最重要的最重要的 pH 缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是 CO2 溶解后溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。碳酸氢盐碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立
3、调节。这一这一缓冲系统包括两个重要组分，即缓冲系统包括两个重要组分，即 CO2 和和 HCO3-.肺通过调节肺泡通气量对血液中的肺通过调节肺泡通气量对血液中的 CO2 分压分压(pCO2)进行调节进行调节肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节 HCO3-的浓的浓度度LogoHenderson-Hasselbalch 公式公式 血气分析仪可直接测量血气分析仪可直接测量 pH 值和值和 pCO2。HCO3-的浓度可根据的浓度可根据 Henderson-Hasselbalch 公式算出。公式算出。从公式中可以看出，从公式中可以看出，pH 值取决于值取
4、决于 HCO3-的浓度与的浓度与 pCO2 的比值，的比值，并非由两者之一单独决定。并非由两者之一单独决定。pH=pK(6.1)+log HCO3/0.03 x pCO2以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。这个简化公式有助于理解本单元个值之间的关系。这个简化公式有助于理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。后面所讲到的代偿性改变部分。pH HCO3/pCO2Logo为什么要测量动脉血气？为什么要测量动脉血气？测量动脉血气的目的是为了：测量动脉血气的目的是为了：确定酸碱平衡确定酸碱平衡确定氧合作用（动脉确定氧合作用（动脉 pO2
5、可以帮助我们了解气体可以帮助我们了解气体交换的效率）交换的效率）诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO2 可以帮助可以帮助我们了解通气情况）我们了解通气情况）指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病(COPD)患者进行氧疗或无创通气治疗时，或者对糖尿病酮患者进行氧疗或无创通气治疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。症酸中毒患者进行治疗时。Logo动脉血气分析三步法动脉血气分析三步法第一步，病人是否存在酸中毒或碱第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？中毒？第二步，酸第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是碱中毒是呼吸性还是代谢性？代谢性？第三步，
6、如果是呼吸性酸第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？谢成分？Logo具体方法如下：具体方法如下：第一步，看第一步，看PH值，正常值为值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，为酸中毒，PH7.45为为碱中毒。碱中毒。第二步，看第二步，看PH值和值和PCO2改变的方向。改变的方向。同向改变（同向改变（PCO2增加，增加，PH值也值也升高，反之亦然）为代谢性，升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。异向改变为呼吸性。Logo第三步，如果是呼吸性的，再看第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和值和PCO2改变的改变的比例。比例。正
7、常正常PCO2为为405mmHg，单纯呼吸性酸，单纯呼吸性酸/碱中毒，碱中毒，PCO2每改变每改变10mmHg，则，则PH值反方向改变值反方向改变0.080.02。例如，如果例如，如果PCO2是是30mmHg（降低（降低10mmHg），），那么那么PH值应该是值应该是7.48（增加（增加0.08）；如果）；如果PCO2为为60mmHg（增加（增加20mmHg），则），则PH值应为值应为7.24（降低（降低0.082）。）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实
8、际值与实际PH值，值，如果实际如果实际PH值低于理论值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际毒，反之，如果实际PH值高于理论值高于理论PH值，则说明同时有代值，则说明同时有代谢性碱中毒。谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有值，可以有0.02的的波动。波动。Logo例例1：病人的：病人的PH值为值为7.58，PCO2为为20mmHg，PO2为为110mmHg。第一步第一步,PH值大于值大于7.45，提示为碱中毒，提示为碱中毒第二步，第二步，PCO2和和PH值异向改变，表明为呼吸值异向改变，表明为呼吸性。性。
9、第三步，第三步，PCO2降低降低20mmHg，PH值应升高值应升高0.082（0.02）即为）即为7.560.02，与实际，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。Logo例例2：病人的：病人的PH值为值为7.16，PCO2为为70mmHg，PO2为为80mmHg。第一步第一步,PH值值小小于于7.35，提示为，提示为酸酸中毒中毒第二步，第二步，PCO2和和PH值异向改变，表明为呼值异向改变，表明为呼吸性。吸性。第三步，第三步，PCO2增加增加30mmHg，PH值应降低值应降低
10、0.083（0.02）即为）即为7.160.02，与实际，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性酸中毒。值相符，因此该病人为单纯性呼吸性酸中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性酸中结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。毒。Logo例例3：病人的：病人的PH值为值为7.50，PCO2为为50mmHg，PO2为为100mmHg。第一步第一步,PH值值大大于于7.45，提示为，提示为碱碱中毒中毒第二步，第二步，PCO2和和PH值同向改变，表明为代值同向改变，表明为代谢性。谢性。第三步，因此该病人应为代谢性碱中毒。第三步，因此该病人应为代谢性碱中毒。结论：此病人存在结论：此病人存在代谢性碱代谢性碱中毒。中毒
11、。Logo解读动脉血气结果的五步法解读动脉血气结果的五步法表表 1.解读动脉血气结果的五步法解读动脉血气结果的五步法第一步第一步是否存在酸血症或碱血症？是否存在酸血症或碱血症？第二步第二步原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？性的？第三步第三步如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？高？第四步第四步是否存在代偿？是否存在代偿？如果有，代偿是否适度？如果有，代偿是否适度？第五步第五步肺泡肺泡动脉氧梯度是多少？动脉氧梯度是多少？查看动脉查看动脉 pO2 时，要结合吸入氧浓度和动脉时，要结合吸入氧浓度和动脉 pCO2Logo
12、动脉血气正常值动脉血气正常值首先，需要熟知正常值（表首先，需要熟知正常值（表 2）。）。请注意，每个医请注意，每个医院的值可能不同。院的值可能不同。表表 2：动脉血气正常值：动脉血气正常值动脉动脉 pCO2 4.5-6.0 kPa(1kPa=7.5mmHg)动脉动脉 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3-22.0-28.0 mmol/l碱剩余碱剩余 -2.0 到到+2.0阴离子间隙阴离子间隙 8.0-16.0 mmol/l氯离子氯离子 98.0-107.0 mmol/lLogo第一步：是否存在酸血症或碱血症？第一步：是否存在酸血症或碱血症？查看查看 pH 值，如果值，如果 pH 值：值：
13、7.45，则患者存在碱血症，则患者存在碱血症如果如果 pH 值正常，则查看值正常，则查看 pCO2 和和 HCO3-浓度，如果一项或两项异常，浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。Logo第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？查看查看 pH、pCO2 以及以及 HCO3-浓度。浓度。如果如果 pH 值值 7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：，并且：如果如果 pCO2 降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒如果如果 H
14、CO3-浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。中毒。Logo实例实例 1 一名一名 60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。换术。她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下pH:7.48pO2:8.0 kPapCO2:3.2 kPaHCO3-:25 mmol/l。她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在碱血症。第一步：该患者存在碱血症。第二步：她的第二步：她的 pCO2 降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中降低，从而判断这是原发性呼吸
15、性碱中毒。毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。鉴别诊断应包括肺栓塞和医院鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。获得性肺炎。Logo实例实例 2 急症科接诊一名急症科接诊一名 18 岁男性患者。岁男性患者。该患者已经呕吐该患者已经呕吐 24 个小时，自感不适。个小时，自感不适。他他的动脉血气结果如下：的动脉血气结果如下：Na+:138 mmol/lK+:3.0 mmol/l尿素氮：尿素氮：7.8 mmol/l肌酐：肌酐：130 mol/lpH:7.49pO2:12.7 kPapCO2:5.0 kPaHCO3-:31 mmol/l。第一步：该患者存在碱血症。第一步：该患者存
16、在碱血症。第二步：他的第二步：他的 HCO3-浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。患者还存在患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。Logo第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？阴离子间隙是什么？阴离子间隙是什么？在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。化验血液时可化验血液时可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。因此，因此，把所测得的阴离子和阳离子各自相减，两者的差值即为未测把所测得的阴离子和阳离子各自相减，两者的差值即为未测出的阴离子（如血浆白蛋白）量。出的阴离子（如血浆白蛋白）量。因为因为 Na+是主要测得的阳离子，而是主要测得的阳离子，而 Cl-和和 HCO3-是主是主要测得的阴离子，则阴离子间隙的计算公式为：要测得的阴离子，则阴
