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1、合并多支血管病变的合并多支血管病变的STEMISTEMI介入治疗策略介入治疗策略 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 CABGCABGSTEMISTEMI合并多支病变合并多支病变直接直接PCIPCI是是STEMISTEMI患者首选的再灌注治疗手段患者首选的再灌注治疗手段目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后低死亡率和改善预后STEMISTEMI合并多支病变合并多支病变 41-67%41-67%的的STEMISTEMI患者合并多支血管病变，其非患者合并多支血管病变，其非梗死相关血管存在明显的狭窄梗死相关血管存在明显的狭窄
2、 伴有多支病变的伴有多支病变的STEMI STEMI 患者预后不良患者预后不良 左心功能减退左心功能减退再发再发ACSACS比例更高比例更高 高死亡率高死亡率APEX-AMIAPEX-AMI研究：研究：9090天死亡率天死亡率:SVD 3.1%vs MVD 6.3%,p0.001SVD 3.1%vs MVD 6.3%,p0.001 Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707 Lesion HR 3.84(2.22,6.65)6.41(3.35,12.24)10.77(5.53,21.00)10.81(4.30,27.22)P value 0.0001
3、0.0001 0.000170%DS in 2 major epicardial vessels90天死亡率:SVD 3.1%vs MVD 6.3%p0.001STEMI+MVDSTEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？是否干预非梗死相关血管？Non-IRA PCI:APEX-AMISTEMI+MVDSTEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？是否干预非梗死相关血管？Non-IRA PCI:APEX-AMIToma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:Non-IRA-PCI:12.5%12.5%IRA-Only PCI:5.6%p 0
4、.001p 0.001Non-IRA-PCI:Non-IRA-PCI:17.4%17.4%p=0.02p=0.02IRA-Only PCI:IRA-Only PCI:12%12%死亡率死亡率 (%)(%)死亡死亡/心衰心衰/休克休克 (%)(%)Days to FUDays to FU干预非梗死相关血管增加干预非梗死相关血管增加9090天死亡率天死亡率Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI BetterIRA-Only-PCI BetterUnadjusted and Propensity Score-Adjusted Mor
5、tality and MACE STEMI+MVDSTEMI+MVD是否干预非梗死相关血管？是否干预非梗死相关血管？Non-IRA PCI:APEX-AMISTEMI 多支多支PCI无获益无获益Politi L et al.Heart 2010;96:662-6672003.1-2007.12214 214 例例STEMI+MVDSTEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关仅干预梗死相关相关 (COR group)(84 Pts)(COR group)(84 Pts)分次介入干预分次介入干预(SR group)(58(SR group)(58+12
6、days)(65 Pts)12 days)(65 Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR group)(65 Pts)(CR group)(65 Pts)GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂规范使用受体拮抗剂规范使用 DESDES占占10%10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似三组患者的造影剂肾病和住院时间相似STEMISTEMI合并多支病变：合并多支病变：Non-IRA PCINon-IRA PCI：时机？：时机？Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%)Po
7、liti L et al.Heart 2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-Hosp ACS,RevascularizationCR:完全血运重建完全血运重建SR:分次介入治疗分次介入治疗COR:仅干预罪犯血管仅干预罪犯血管Mean FU:2.5 yMACE的独立预测因素:COR,Renal failure,Killip ClassSTEMISTEMI合并多支病变：合并多支病变：Non-IRA PCINon-IRA PCI：时机？：时机？STEMISTEMI合并多支血管病变合并多支血管病变non-IRA PCI:non-IRA PCI:同时同时 VS.VS.分期分期H
8、ORIZONS-AMI研究:接受多支血管病变PCI的患者直接多支直接多支PCIN=275分期分期PCIN=393p1年年Death9.2%2.3%50%）的冠脉进行干预的预防性PCI 231例研究主要终点：心源性死亡、非致死性心肌梗死或顽固性心绞痛在内的复合终点 Wald DS,et al.N Engl J Med.2013;369(12):1115-23.STEMISTEMI合并多支血管病变同时行合并多支血管病变同时行non-IRA PCInon-IRA PCI：PRAMIPRAMI研究研究PRAMIPRAMI研究主要研究终点研究主要研究终点 Wald DS,et al.N Engl J M
9、ed.2013;369(12):1115-23.对对PRAMIPRAMI研究研究的的质疑质疑 病例数相对较少（病例数相对较少（465465例）例）受试者受试者经经高度选择高度选择：研究历时研究历时5 5年，入选的病人数年，入选的病人数不足筛选病例总数的五分之一不足筛选病例总数的五分之一 仅仅I IRA PCIRA PCI组糖尿病和前壁心肌梗死患者比例较组糖尿病和前壁心肌梗死患者比例较Non-IRANon-IRA同时同时PCIPCI组分别高组分别高40%40%和和34%34%，可能对结果，可能对结果产生影响产生影响 Non-IRANon-IRA重度狭窄的定义重度狭窄的定义(狭窄狭窄50%)50%
10、)存争议存争议Bainey KR,et al.Am Heart J，2014;167(1):1-14入选入选2626项研究（项研究（3 3项随机对照研究，项随机对照研究，2323项非随机研究）项非随机研究）多支血管多支血管PCI 7,886PCI 7,886例例 仅罪犯血管仅罪犯血管PCI 38,438PCI 38,438例例STEMISTEMI合并多支血管病变合并多支血管病变PCIPCI：完全血运重建完全血运重建vsvs仅干预仅干预IRA:IRA:系统回顾和系统回顾和MetaMeta分析分析分期分期PCIPCI住院期间死亡率住院期间死亡率急诊介入同时干预非梗死血管增加住院期间死亡率分期PCI
11、治疗可减少院期间死亡率Bainey KR,et al.Am Heart J，2014;167(1):1-14不同时间分期PCI对长期死亡率的影响Bainey KR,et al.Am Heart J，2014;167(1):1-14不同时间分期不同时间分期PCIPCI对长期死亡对长期死亡率的影响率的影响（平均随访时间（平均随访时间14.514.5个月）个月）DES，BMS有效有效 安全安全造影所见造影所见病变病变 血管血管临床情况临床情况年龄年龄 OMI心肾功能心肾功能医生经验医生经验病人情况病人情况知识知识 心理心理经济经济 依从性依从性价价 效效治疗策略治疗策略PCI CABG Rx血运重建
12、血运重建完全完全 不完全不完全单次单次 分次分次手术时机手术时机急诊，择期急诊，择期风险风险 获益获益对患者进行全面评估对患者进行全面评估患者临床状态评估患者临床状态评估 心肌缺血严重程度心肌缺血严重程度-临床、心电图等临床、心电图等 心功能心功能-有无心源性休克，循环衰竭有无心源性休克，循环衰竭 肾功能肾功能-有无慢性肾功能不全有无慢性肾功能不全 伴随疾病：伴随疾病：DMDM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病状腺功能亢进、外周血管病 预期寿命预期寿命-是否合并存在影响寿命的其他疾病是否合并存在影响寿命的其他疾病 生活质量生活质量冠脉病变特点冠
13、脉病变特点 简单多支病变简单多支病变 复杂多支病变：复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点非梗死相关血管的病变特点-有无血栓、有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度管大小，病变部位及长度 左主干？双支病变？左主干？双支病变？三支病变？三支病变？不完全血运重建的考虑 冠脉病变因素冠脉病变因素：CTOCTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变严重成角、小血管、临界病变.心肌供血因素心肌供血因素：梗死部位、
14、有无存活心肌：梗死部位、有无存活心肌 冠脉分布区域冠脉分布区域：小分支、非优势右冠脉：小分支、非优势右冠脉 病情因素病情因素：AMIAMI、心功能不全、心功能不全 姑息治疗姑息治疗：高龄、严重合并症、终末期疾病：高龄、严重合并症、终末期疾病 CABGCABG手术本身手术本身：技术、部位、移植血管：技术、部位、移植血管,伴随情况伴随情况非梗死相关血管的处理建议非梗死相关血管的处理建议 IRA 100%闭塞 non-IRA（不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同）50-70%狭窄:药物治疗，FFR评估 重度非闭塞性狭窄（80-95%）：择期、分次 LM+MVD:建议首选 CABG 完全闭塞：择期
15、治疗选择:要先进行评价，选择药物、介入、CABG具体病变具体分析75岁，男性，急性下壁心梗急诊PCI时同期行前降支介入治疗Case 178岁，男性，急性前壁心梗右冠为CTO，LAD急诊行PCI术，右冠择期PCICase 2二周后67岁，女性，急性下壁心梗急诊PCI62岁，男性，广泛前壁心梗，心源性休克小结（小结（1）1.1.多支血管病变使多支血管病变使AMIAMI患者预后不良：心功能更差，死亡患者预后不良：心功能更差，死亡率更高率更高2.2.血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的。变介入治疗是可行的。3.3.现有的循证
16、医学证据仍然强力支持现有的治疗指南现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南 ，即血流动力学稳定的即血流动力学稳定的STEMISTEMI患者不建议在急诊介入治疗患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管。时同时干预非梗死相关血管。4.4.完全血运重建改善患者预后；完全血运重建改善患者预后；5.5.合并多支病变的合并多支病变的STEMISTEMI患者完全血运重建可能有益，但患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行。建议延期、分次、选择性的进行。小结（小结（2）6 6、随随PCIPCI技术、器械、药物的进展，对某些选择技术、器械、药物的进展，对某些选择性的性的AMIAMI患者，行同期完全血运重建值得进一步患者，行同期完全血运重建值得进一步研究，例如：研究，例如：non-IRA non-IRA 病变相对简单，预计手术成功率高病变相对简单，预计手术成功率高 充分抗栓情况下充分抗栓情况下 术者经验丰富术者经验丰富 non-IRAnon-IRA病变导致较大面积心肌缺血，预计病人获益病变导致较大面积心肌缺血，预计病人获益大大
