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1、护理查房护理查房病史病史蒋祖谟蒋祖谟 男男 90 90岁岁 入院入院2011-08-302011-08-30主主 诉：诉：纳差、乏力一周纳差、乏力一周既往史：既往史：高血压高血压20年；脑梗塞年；脑梗塞个人史：个人史：吸烟吸烟-三十余年三十余年半包半包诊诊 断：断：二度方式传导阻滞（二度方式传导阻滞（2：1）心功能二级心功能二级 高血压三级（极高位）高血压三级（极高位）肺部感染肺部感染 脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 病史病史入院查体：入院查体：T：36.5 P：40次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg精神萎靡，桶状胸，两下肺可及散在湿啰音，心界坐下扩大心电图：心电图：二度房室传导阻滞
2、（2：1）心率：37次/分WBC 6.7109/L N 68.6%Hb 117/L心肌酶：心肌酶：CK 35U/L CK-MB 16U/L电解质：电解质：钾3.6mmol/L，钠 147mmol/L肾功能：肾功能：BUN11.6mmol/L Cr 107umol/L胸部胸部CTCT：两肺感染，左下肺明显；右下肺结节影；左胸腔少量积液 病史病史患者因患者因“纳差、乏力一周纳差、乏力一周”入院。既往有入院。既往有“高血压高血压”病史，病史，有脑梗赛年，长期卧床！有脑梗赛年，长期卧床！入院后予以预防栓塞、营养心肌、提升心率、抗感染化痰等入院后予以预防栓塞、营养心肌、提升心率、抗感染化痰等对症治疗对症
3、治疗09月月23日日14：45患者突发意识不清，大动脉搏动不可触及，予以心肺患者突发意识不清，大动脉搏动不可触及，予以心肺苏后一度恢复自主心率，血压始终较低苏后一度恢复自主心率，血压始终较低09月月24日日04：47监护示交界性逸搏心律，立即予以心肺复苏，监护示交界性逸搏心律，立即予以心肺复苏，HR、BP始终不升始终不升09：29监护示一条直线，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，监护示一条直线，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡宣布临床死亡家属拒绝家属拒绝起搏器治疗起搏器治疗房室传导阻房室传导阻滞滞压疮压疮房室传导阻滞房室传导阻滞 定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，定义：
4、房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞从心房传到心室的过程中发生阻滞 房室束分支以上阻滞部位 病程 阻滞程度 房室束分支以下 急性 慢性不完全性完全性（三度）分类分类房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病各种器质性心脏病如冠心病、风
5、湿性心脏病及心肌病高血钾、尿毒症等高血钾、尿毒症等特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织房室传导阻滞房室传导阻滞一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞临床症状：临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECGECG：PR间期间期0.20秒，每个秒，每个P波后，均有波后，均有QRS波群波群.房室传导阻
6、滞房室传导阻滞二度二度1 1型房室传导阻滞（文氏现象型房室传导阻滞（文氏现象）临床症状：临床症状：可有心搏暂停感觉可有心搏暂停感觉ECGECG：P-R间期逐渐长，间期逐渐长，直至直至P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏RR间期逐渐缩短，间期逐渐缩短，直至直至P波受波受 包含受阻包含受阻P波波的的RR间期比间期比两个两个PP间期间期之和为长之和为长房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度2 2型房室传导阻滞型房室传导阻滞临床症状：临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞 ECGECG：
7、PR间期固定，间期固定，可正常或延长可正常或延长QRS波群有间期性脱漏，波群有间期性脱漏，阻滞程度可变化，可为阻滞程度可变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等。下传的下传的QRS波群多波群多呈束支传导阻滞呈束支传导阻滞图型。图型。房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞临床症状：临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次
8、分以下，可出现心功能不全和阿-斯综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECGECG：P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 治疗要点：治疗要点：1、针对病因、针对病因 2、一度或二度、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗需特殊治疗 3、二度、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗碍
9、，应予以起搏器治疗 4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况的应急情况房室传导阻滞房室传导阻滞 药物治疗药物治疗（1 1）拟交感神经药物：）拟交感神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用05mg异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在6070次min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2 2）阿托品：）阿托品：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3 3）碱性药物：）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药
10、物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。房室传导阻滞房室传导阻滞人工心脏起搏治疗人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态的度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，均可考虑采用永久起搏治疗。压疮压疮定义：定义：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续是指局部组织长时间受压，血液循
11、环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮压疮 病因病因营养年龄潮湿或排泄物刺激压疮体温升高压力矫形器使用不当压疮压疮 垂直压力剪切力摩擦力力学原因力学原因压疮压疮 压疮的分期与症状压疮的分期与症状1.淤血红润期（淤血红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整未，有的无肿热反应。此期皮肤的完整未被破坏，为被破坏，为可逆性改变可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展，及时去除病因可阻止压疮的发展压疮压疮 2.2.炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部
12、继续受压，血液循环得损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为不到改善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下产生，皮下产生硬结硬结，皮肤因水，皮肤因水肿变薄而出现肿变薄而出现水泡水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面面。压疮压疮 3 3、浅度溃疡期、浅度溃疡期表皮水泡破溃，真皮层疮面有表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色黄色渗出液，感染后有脓渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成液覆盖溃疡形成压疮压疮 4 4、坏死溃疡期、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织真皮下层和肌肉层，感染可向周为压疮严重期，坏死组织真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可达骨
13、面。脓液较多，坏死组织发黑，脓边及深部扩展，可达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者可发生脓毒败血症，造成性分泌物增多，有臭味，严重者可发生脓毒败血症，造成全身感染，危及生命！全身感染，危及生命！压疮压疮 压疮的评估压疮的评估高危患者高危患者 1、老年人 2、瘦弱及肥胖者 3、瘫痪和意识不清者 4、营养不良、贫血及糖尿病患者 5、水肿及发热病人 6、疼痛 7、因医疗护理措施限制不能活动者 压疮压疮 好发部位好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮压疮1、仰、仰 卧卧
14、 位位 枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 压疮压疮2、侧、侧 卧卧 位位 耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 压疮压疮 3、俯、俯 卧卧 位位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性生殖器（男性）压疮压疮 4、坐位、坐位 压疮压疮 危险因素评估危险因素评估Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表诺顿评估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评估表评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow评估表评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表安德森评估表Jack
15、son ScaleJackson Scale：杰克逊评估表杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表卡宾评估表.压疮压疮 压疮压疮Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险 压疮压疮Norton Norton 量表量表参参数数身身体体状状况况精精神神状状况况活活动动能能力力灵灵活活性性失失禁禁情情况况结结果果好好一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走
16、动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶尔尔失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分分数数4321432143214321432114分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险 压疮压疮 Waterlow 量表量表 压疮压疮 量表的评估周期量表的评估周期新病人入院、转入责任护士评估危机有病情变化时评估13-18分病情变化时评估，再每周评估=12分每天评估无 压疮压疮 压疮护理压疮护理减缓压力减缓压力-应用各种减压方法及设备应用各种减压方法及设备1 1、避免局部组织长期受压和摩擦、避免局部组织长期受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。2 2、电动防压疮气垫床、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。3 3、防压疮凉液垫、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少
