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1、支气管哮喘病人的麻醉支气管哮喘病人的麻醉定义定义支气管哮喘是一种常见的、发作性的肺部过敏性疾患，发病时由于细支气管平滑肌的痉挛，伴不同程度的粘膜水肿、腺体分泌亢进，产生胸憋、气急、哮喘等症状但支气管哮喘有明显的可逆性，经治疗后可完全消失（一）病因和发病机理（一）病因和发病机理病因比较复杂，尚不完全清楚1过敏和植物神经功能紊乱：主要原因2神经因素3其它原因：外界过敏原 呼吸道感染 精神因素 气候改变 运动和劳累 麻醉或手术刺激（一）病因和发病机理（一）病因和发病机理发病机理发病机理1.外源性支气管哮喘外源性支气管哮喘 2.内源性支气管哮喘源性支气管哮喘 外源性支气管哮喘外源性支气管哮喘发病机理发
2、病机理 有过敏体质者 吸入或接触外源性过敏原后 浆细胞产生相应的特异抗体吸附在支气管粘膜小血管壁的肥大细胞和血液中嗜碱粒细胞的表面受体上使人体处于致敏状态当再次接触相应过敏原时，过敏原与表面抗体结合激活细胞一系列酶的反应这些酶的反应使肥大细胞和嗜碱粒细胞原浆内的组织胺、慢反应物质、缓激肽、嗜酸粒细胞趋化因子等生物活性物质的释放，这些生物活性物质刺激迷走神经的传入部分或支气管平滑肌引起痉挛、粘膜水肿、腺体分泌增加导致支气管腔狭窄，而引起哮喘发作，叫外源性支气管哮喘多见于儿童和青年内源性支气管哮喘内源性支气管哮喘发病机理发病机理 支气管平滑肌受副交感神经（迷走神经）和交感神经支配。迷走神经兴奋 刺
3、激肥大细胞膜上的M-胆碱能受体 使鸟苷环化酶的活性改变 促使细胞内的三磷酸鸟苷形成环磷酸鸟苷，它能加速生物活性物质的释放引发哮喘。由于神经因素引起的哮喘是气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增加所致，多属于内源性哮喘常见于成人。（二）哮喘发作的临床表现（二）哮喘发作的临床表现 先兆：咳嗽、胸憋、连续打喷嚏，迅速出现喘息。急性发作：气急、喘鸣、呼吸困难，多被迫取坐位，两手前撑。两肩耸起，额部冷汗，痛苦面容。查体：唇、指发绀，两肺布满哮鸣音。哮喘病史长的病人，易发生胸廓畸形、肺气肿、桶状胸。长期使用激素治疗，最严重者呼吸骤停，猝死。插管后发生气道阻力增加，氧饱和度下降，两肺哮鸣音，紫绀，心率先快后慢。
4、（三）麻醉前准备的注意事项（三）麻醉前准备的注意事项 病情估计及准备 临床麻醉中经常遇到支气管哮喘的病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据统计，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,无哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特别要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。在有条件的情况下，术前一定要行肺功能测定和血气分析。哮喘病人术前不同程度伴有低氧血症。Pco2在早期正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张感受器有关。但随着气道阻塞加重，Pco2 升高，Po2降低，PH下降，此时应警惕呼衰发生。（三）麻醉前
5、准备应注意的事项（三）麻醉前准备应注意的事项 对于重症和中度肺功能不全的病人，为了预防麻醉和术中发生支气管痉挛，术前可用支气管扩张剂。2受体兴奋药如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素。茶碱类药：氨茶碱、喘定。皮质激素：地塞米松、强的松、氢考。抗感染等。术前用药：为解除病人精神紧张，可用镇静、镇痛药及神经安定药，但对术前肺功能不全、缺氧的病人慎用、剂量酌减。多数人主张术前用：A.杜冷丁肌注，对支气管平滑肌有解痉作用，少数病例除外。B.安定、氟哌利多，对呼吸道有扩张作用。C.芬太尼，既兴奋胆碱能受体，又兴奋受体，可使支气管收缩，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼的副作用。可慎用，不是绝对禁忌。D.吗啡、镇
6、痛新：兴奋胆碱能受体，兴奋迷走，组胺释放，导致支气管痉挛，应禁用。四）麻醉药和麻醉方法的选择四）麻醉药和麻醉方法的选择 凡是兴奋2受体使支气管扩张的药物均能用。如 镇痛药：杜冷丁、芬太尼适用，吗啡禁用。镇静安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、异丙嗪（抗组胺作用）。全麻药：氯胺酮：可对抗组胺引起的支气管痉挛。它是一种非经直 肠给药的苯环乙哌啶衍生物，对肾上腺素能系统 有兴奋作用，通过2受体使支气管扩张。依托咪酯：无组胺释放作用 异丙酚：无组胺释放作用 硫喷妥钠：有组胺释放作用，禁用（四）麻醉药和麻醉方法的选择（四）麻醉药和麻醉方法的选择 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚有解除支气管痉挛的作用。肌
7、松药：非去极化：万可松：无组胺释放作用 卡肌宁：有过敏反应，引起哮喘 箭毒：有组胺释放作用 去极化：司可林：组胺释放少 局麻药：利多卡因比较安全，过敏反应少 麻醉方法选择可根据病人情况及手术需要来决定。麻醉前给予10%钙剂和地塞米松。连硬外：利多卡因（2：1）全麻：术前：杜冷丁、东莨菪碱 诱导：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依托咪酯、万可松、安氟醚 最好不要清醒插管。（五）处理（五）处理 1找出原因：消除刺激因素。麻醉过浅、气管插管、吸痰、手术操作牵拉反应均 可引起反射性支气管痉挛。应加深麻醉。气管插管位置不当，过深直接刺激隆突。可调整导 管位置。麻醉药物引起：硫喷妥钠、卡肌宁、乙醚。停止 用药。2.如都排除仍无缓解，可采用药物处理。在 保证充分供氧 的前提下，肾上腺皮质类固醇类药物 氨茶碱静推 喘定 无心血管禁忌，可选用异丙肾，稀释后静点。（使支气管扩张，也使心率加快，耗氧增加。如严重缺氧时用，可导致猝死。）氯胺酮100mg静推。（五）处理（五）处理 拔管时由于吸痰强刺激造成支气管痉挛，也应注意。在不能及时拔管的情况下，加压给氧，用支气管扩张药氨茶碱、喘定、氯胺酮、钙剂、地塞米松。
