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1、医医 疗疗安安 全全经经 济济效效 益益福建三明市第二医院福建三明市第二医院自自20082008年年9 9月月2525日起，日起，1818天内天内接连有接连有4 4名名患者患者手术麻醉后死亡手术麻醉后死亡n患者冯光乐，患者冯光乐，2626岁，男性，岁，男性，9 9月月3 3日入院，诊断为日入院，诊断为急性阑急性阑尾炎尾炎。9 9月月3 3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过手术过程中程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救，出现呼吸、心跳骤停。抢救2222天后（天后（9 9月月2525日）无效死日）无效死亡亡n患者章春梅，患者章春梅，4444岁，女性，岁，女性，
2、9 9月月1010日入院，诊断为日入院，诊断为子宫肌子宫肌瘤瘤。9 9月月1818日行全子宫切除术，手术过程顺利。日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后术后刚回病房刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8 8天无效死亡天无效死亡n患者邹郑涛，患者邹郑涛，3 3岁，男童，诊断为岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝左腹股沟斜疝。9 9月月1313日入院，日入院，9 9月月2424日行疝囊高位结扎术，日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中麻醉及手术过程中，患，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7 7小时无效死亡小时无效死亡n患者姜陈锋，患
3、者姜陈锋，2929岁，男性，岁，男性，7 7月月4 4日入院，诊断为重型日入院，诊断为重型颅颅脑损伤手术脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。气管切开术后，神志及生命体征正常。1010月月1010日日在全麻下进行颅骨修补术。在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟麻醉诱导气管插管后数分钟，出，出现心脏骤停。抢救现心脏骤停。抢救1919个小时无效死亡个小时无效死亡男，男，2626岁，岁，08-9-308-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 17:00 硬外麻醉下硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院
4、医师是第五年的住院医师2 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T T1212-L-L1 1硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置管，顺利管，顺利3 3、17:0617:06注注1:2:11:2:1液（液（2%2%利多卡因利多卡因10mL+10mL+生理盐水生理盐水10mL+10mL+丁丁卡因卡因50mg50mg）3mL3mL，5min5min后病人无不适再推后病人无不适再推7mL7mL，此时麻，此时麻醉平面为醉平面为T10T10，10min10min后加后加3mL3mL，测测BP112/70mmHgBP112/70mmHg，HR70HR70次次/分，分，SpOSpO2 2 100%
5、100%4、17:3517:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点有点累累”，此时，此时BP110/65mmHgBP110/65mmHg，HR64HR64次次/min/min，SpOSpO2 2 100%100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态5 5、17:42 17:42 阑尾手术开始阑尾手术开始6 6、17:5017:50 处理阑尾时，病人面色发青，处理阑尾时，病人面色发青，ECGECG显示心率骤降至显示心率骤降至2424次
6、次/min/min，SpOSpO2 2 82%82%，测血压，测血压105/46mmHg105/46mmHg静注阿托品静注阿托品1mg1mg，麻黄碱，麻黄碱15mg15mg，面罩手控呼吸（，面罩手控呼吸（发现麻醉机没发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素），静注肾上腺素1mg1mg约约3min3min后心脏复跳，静注地塞米松后心脏复跳，静注地塞米松10mg10mg、乌司他丁、乌司他丁2020
7、万万u u、氢、氢化可的松化可的松50mg50mg和甘露醇和甘露醇250mL250mL复跳后心电图为窦性心动过速，复跳后心电图为窦性心动过速，STST段及段及T T波无压低波无压低1818：5050 手术继续手术继续1919：30 30 手术结束手术结束1919：45 45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复1919：55 55 请科主任到场组织抢救请科主任到场组织抢救2020：30 30 拔除气管导管拔除气管导管，生命征平稳，生命征平稳，SpOSpO2 2100%100%2020：50 50 病人欲吐，心率病人欲吐，心率150-160150-160次次/
8、分，遂静注丙泊酚、卡肌宁分，遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注静注再次气管插管再次气管插管2121：05 05 自主恢复呼吸，但自主恢复呼吸，但四肢抽搐，四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚静注咪唑安定，丙泊酚,带管送带管送ICUICU，但病人始终未清醒，肌张力高。，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好情况最好 时时呼之能做睁眼伸舌动作配合呼之能做睁眼伸舌动作配合9 9月月2525日日 （2222天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规、麻醉
9、药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高麻醉平面过高引起血压降低引起血压降低,心肌灌注压下降心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血2 2、麻醉平面过高麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症低氧血症3 3、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时4 4、全脊麻可能性不大、全脊麻可能性不大n注试验剂量后是否测试阻滞平面？注试验剂量后是否测试阻滞平面？n手术时麻醉阻滞效果如何？手术时麻醉阻滞效果如何？n心跳骤停原因：心跳骤停原因：神经反射？神经反射？异常广泛神经阻滞
10、？异常广泛神经阻滞？对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高平面确定麻醉起效时间和最高平面 2 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4 4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5 5、临床经验不足、临床经验不足,把握病情不够准确把握病情不够准确6 6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大、监护仪质量较差，非手术
11、室专用监护仪，受电刀干扰大7 7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察n选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规n硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPOSPO2 282%82%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）力和缺氧体征等）nSPOSPO2 2 从从100%100%降至降至82%82%是是一个渐进过程一个渐进过程，如及时发现，如及时发现SPOSPO2 2下降，下降，及
12、时采取有效措施，有可能避免心跳停止。及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察麻醉医师观察不认真、处理不及时不认真、处理不及时n麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害严重缺氧性损害1 1、女，女，4444岁，岁，
13、9 9月月1818日日10AM10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术 2 2、患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：1 1、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。2020年前有年前有“心脏病心脏病”史，史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）3 3、麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。格。L3-4L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%0.75%布比卡因布比卡
14、因2mL2mL，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，10min10min后阻滞后阻滞平面平面T10T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3 3、7 7、3ml3ml；手术开始时静脉给予芬太尼手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg0.1mg、力月西、力月西2mg2mg术顺，术中血压平稳。术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml7ml5 5、术毕病人清醒，阻滞平面在、术毕病人清醒，阻滞平面在T6T6上下上下6 6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7 7、术毕、术毕单次静脉推注芬太尼单次静脉推注芬太尼
15、，连接静脉镇痛泵（舒芬，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+100ug+高乌甲素托烷司琼高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h)NS100 ml,2ml/h)8 8、由、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房科病房9 9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr3hr后可睁眼，转后可睁眼，转ICUICU。但意识未恢复，血钾但意识未恢复，血钾2.7mEq/L2.7mEq/L1010、第三天病人意识恢
16、复，可与医务人员交流、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流在在ICUICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 1212、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CTCT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于无效于9 9月月2626日死亡日死亡 正面意见？、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规常规2 2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规疗操作常规3 3、麻醉效果确切、麻醉效果确切 搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理处理 2 2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除、手术结
