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1、糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学流行病学与临床治疗指南解析临床治疗指南解析 millions全球糖尿病流行迅猛增长非洲非洲美洲美洲中东中东欧洲欧洲东南亚东南亚西太平洋西太平洋WHO Report 2002.World Health Organization.Geneva;2002.糖尿病的流行病学 USA：2100万（人口7），1/3不知情。全世界：约1.7亿。增长快：特定种族、肥胖、诊断标准、死亡减少、生活习惯、儿童/青少年。到2030年预计翻倍。我国目前至少有糖尿病患者2600万，按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万。糖尿病患者的糖尿病肾病发病率:1型糖尿病 30%2型糖尿病 4
2、0%中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病18.0%临床肾病13.2%肾功能不全5.3%尿毒症1.2%肾脏病变总计33.6%1999年中华医学会肾脏病分会年中华医学会肾脏病分会的统计，我国血液透析病人中糖的统计，我国血液透析病人中糖尿病肾病已上升到第二位，约为尿病肾病已上升到第二位，约为13.5%，仅次于肾小球肾炎。，仅次于肾小球肾炎。2007年上海新增患者1334 慢性肾炎：45.38%糖尿病肾病：18.03%高血压肾硬化：16.07 多囊肾：4.15%其它：16.37%内容内容 概要：Executive Summary 临床实践指南：
3、CPGs 临床实践建议：CPRs 进一步研究建议 附录专业术语专业术语 “糖尿病肾病”(diabetic nephropathy,DN)应当被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease,DKD)所替代。DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy）。糖尿病肾病的主要临床特征 肾功能进行性下降肾功能进行性下降 大量持续性蛋白尿大量持续性蛋白尿 伴发严重高血压伴发严重高血压 血糖控制困难胰岛素抵抗血糖控制困难胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱 代谢产物积聚引起尿毒症症状代谢产物积
4、聚引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高 患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难 JASN 2007;18:1038 但是：小于1/4DKD病人接受每年一次的定期检查（HbA1、血脂、血糖等）。而且而且：CKD及糖尿病都是CV的危险因素，二者叠加危险性明显增加。指南1 DKD的筛查与诊断：糖尿病人出现CKD并不表明一定是DKD，在未明确前要考虑非非糖尿病糖尿病的原因所致。如ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿(macroabluminuria)；ACR在30-300 mg/g之间为微量白蛋白尿(micro
5、albuminuria)。这两种程度的白蛋白尿都与肾脏病变的进展有着密切的关系。1.2.3到6月内，二次尿检阳性并除外尿感，应视为ACR升高。1.3.多数DM患者有下列表现应考虑DKD：大量蛋白尿微量蛋白尿，有DM眼底病I型DM，有十年病程（B级证据）1.4.有下列因素应考虑非DM原因的CKD 无眼底病 低GFR或GFR快速减退 蛋白尿快速增多 尿中有活动性沉渣 其它系统性疾病 RASI应用后2-3月内GFR下降30%Potentially useful markers of DKD 炎症 氧化应急 内皮功能 细胞粘附分子 血液流变/血栓 脂质相关因子 促硬化生长因子指南框架下的DKD治疗原则
6、 严格控制血糖 积极控制血压 适当进行调脂治疗 降低尿白蛋白 充足的营养摄入关于高血压 大部分DKD病人有高血压（Strong)高血压的程度与DKD的快速进展密切相关（Strong）在I型或II型DM伴微量白蛋白尿的高血压患者，RASI可有效延缓肾病进展（Moderate）ACEI在I型DM伴大量蛋白尿者，比其它药物更有效。（Strong）关于高血压（续1）ARB在II型DM伴大量白蛋白尿者中，比其它药物更有效（Strong）II型DM伴大量蛋白尿者，ACEI可能更有效（Weak）I型DM伴大量蛋白尿者，ARB可能更有效（Weak）利尿剂可增强ACEI/ARB的效果（Moderate）关于高血
7、压（续2）ACEI、ARB、NDHP-CCB在DKD中降蛋白尿作用更强（Strong）DHP-CCB在没有RASI合用时，对DKD的进展作用弱于其它药物（Strong）收缩压130mmHg可能更有保护作用（Weak）要使血压达标，一般需要数种药合用（Strong）合用降压药的数量合用降压药的数量进一步的研究进一步的研究 Optimal level of BP control to slow DKD progression Optimal dosing of RAS blockade for protection from DKD Efficacy of RASI in normoalbumin
8、uric diabetic patients with CKD defined by low GFR Efficacy of ACEI and ARBs in combination血糖的目标值ADA推荐:空腹血糖在5.0-7.2mmol/L(90-130mg/dl)餐后血糖10.0mmol/L(180mg/dl)指南4 异常脂质血症处理 CKD1-4期患者LDL-C应100mg/dl,治疗时最好100mg/dl,应予他汀类药物治疗 维持性血透病人如无指针，不应开始他汀类药物治疗（4D研究）4D study in HD patients shows no differenceDKD的营养疗法
9、适宜的营养摄入能延缓CKD的进程,对于CKD14期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入量(RDA)为0.8 g/(kgd);（B级证据）饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。（B级证据）指南框架下的DKD治疗原则维持适宜体重：在欧美人群中，对于罹患糖尿病的CKD患者，目标BMI应当处于正常范围内(18.5-24.9kg/m2)；特殊情况：对于青少年、老年、孕产妇等特殊人群，应当注意人群特点，采取特殊的治疗方案；倡导健康生活方式：包括各层次各阶段的健康卫教以及适宜的运动等等。新的治疗DKD的潜在方法改善肾小球通透性 抗肾小球纤维化糖基化终末产物(AGEs)抑制剂蛋白激酶C（PKC）抑制剂肠促胰岛素(incretin)其他THANKS谢谢！谢谢！
