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1、禁食时：禁食时：肝糖原分解肝糖原分解肝、肾糖异生肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源负荷后：负荷后：食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠 上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高 肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加 糖原分解及糖异生受抑制糖原分解及糖异生受抑制 运动（运动（5-105-10分钟）：分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导）肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的
2、数倍，胰岛素介导）内源性葡萄糖生成增多（增加内源性葡萄糖生成增多（增加7-87-8倍；儿茶酚胺）倍；儿茶酚胺）运动（运动（1010分钟以上）：分钟以上）：肌糖原利用减少；肌糖原利用减少；机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量长时间剧烈运动（数小时）：长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出肝糖原输出肌糖原消耗，血糖降低肌糖原消耗，血糖降低长期规律运动：长期规律运动：胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加，胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加，Glut4Glut4水平增加）水平增加）正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L3.3-7.8mmol/L升
3、血糖因素：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生糖摄入、糖原分解、糖异生 胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素胰岛素糖代谢的重要器官：糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统神经系统、内分泌系统脑的供能：脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖即使是低血
4、糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。干，最后为脊髓。低血糖低血糖 中枢神经系统中枢神经系统 1.1.直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2.2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖关键环节：低血糖 交
5、感神经兴奋，儿茶酚胺交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解三酯分解),),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成生和酮体生成 保证脑能源的供给保证脑能源的供给.低血糖低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为素分泌和血糖增高。表现为B B肾上腺能受体兴奋症状：肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗
6、淋漓、血压增高等。增高等。激素释放的血糖阈值：激素释放的血糖阈值：70-65mg/dl:70-65mg/dl:肾上腺素、胰升糖素、肾上腺素、胰升糖素、GHGH 55-60mg/dl 55-60mg/dl：皮质醇：皮质醇 50mg/dl50mg/dl：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素低血糖低血糖 脑组织缺糖：脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等
7、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累：中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况症状与体征这一
8、生理或病理状况血糖诊断标准：血糖诊断标准：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)症状：症状：交感神经兴奋；脑受抑制交感神经兴奋；脑受抑制区别：低血糖症：区别：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状 低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状 低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖低l长期饥饿、剧烈运动、妊娠等在这种情况下血糖虽然很低，但无任何症状，这可能是由于造成的酮体成为CNS代谢所需的能量，从而减少了脑组织对葡萄糖的需要lDM病史较长的一些DM患者糖尿病感觉N或自主N病变，或者长期服用肾上腺素受体阻滞
9、剂时，其反应性会逐渐变迟钝，出现血糖水平下降而无明显症状l少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状l个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 0:00 4:00 早餐早餐 餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态(餐前状态餐前状态)空腹状态空腹状态11111.1.胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生)2.2.拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激
10、素分泌减少(垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、AddisonAddisons s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)3.3.肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏)4.4.胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤5.5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病6.6.降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂调节剂(诺和龙诺和龙)7.7.严重营养不良严重营养不良8.8.其他药物其他药物:心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等1.1.功能性低血糖功能性低血糖2.2.滋养性低血糖（胃切除术、
11、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖4.4.酒精性低血糖酒精性低血糖5.5.遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症6.6.特发性低血糖症特发性低血糖症 概概 述述多见于多见于40-5040-50岁，无性别差异岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：性质：84%84%为良性，为良性，83%83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：B B细胞增生、癌、细胞增生、癌、1 1型型MENMEN肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.5-5cm87%0.5-5cm，65%1.5cm 65%1.5cm 分布
12、：分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾均匀分布在胰头、胰体和胰尾起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：频率：偶发（每年一次）偶发（每年一次）-频发（一日数次）频发（一日数次）时间：时间：数分钟数分钟-数日数日WhippleWhipple三联症：低血糖反应、低血糖（三联症：低血糖反应、低血糖（2.8mmol/L2.8mmol/L即即 50mg/dl50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失
13、）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫 特殊表现特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MEN1MEN1（I I型多发性内分泌腺疾病）：胰岛细胞型多发性内分泌腺疾病）：胰岛细胞瘤、垂体瘤、甲状腺、肾上腺瘤、垂体瘤、甲状腺、肾上腺 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等生长抑素等 典型的或不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛
14、素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖2.5mmol/L 71.75pmol/L(10u/ml)71.75pmol/L(10u/ml)，胰岛素胰岛素/血糖比值：血糖比值：IRI(IRI(胰岛素胰岛素u/mlu/ml)G (G (血糖血糖 mg/dl)mg/dl)正常人正常人0.40.4,0.4,多多11 特殊检查特殊检查 空腹血糖：空腹血糖：2.5mmol/L2.5mmol/L ，必要时延长饥饿时间，必要时延长饥饿时间4h4h OGTT:OGTT:呈低平曲线。呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h4-5h 刺激试验：刺激试验：葡萄糖、葡萄糖、D860D8
15、60、胰高糖素、胰高糖素 饥饿试验：饥饿试验：禁食禁食12-1812-18小时约有小时约有2/32/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l,3.3mmol/l,禁食禁食24-3624-36小时绝大部分患者发生低血糖，小时绝大部分患者发生低血糖，禁食禁食7272小时不发生低血糖者可除外该病。小时不发生低血糖者可除外该病。注意：血糖注意：血糖2.2mmol/l80%80%特点：空腹低血糖特点：空腹低血糖 机理：机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等感染、中毒、免疫、
16、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多葡萄糖消耗过多肝癌肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常糖原合成、分解和异生的酶系异常空腹低血糖空腹低血糖诱发因素：饥饿、运动、应激或诱发因素：饥饿、运动、应激或 限制碳水化合物摄入限制碳水化合物摄入神经精神症状为主，伴有肾上腺神经精神症状为主，伴有肾上腺 激素增多症状激素增多症状与肝病相关：与肝病相关：有肝病的症状和体征有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。肝病好转，低血糖症减轻或消失。保肝治疗保肝治疗预防低血糖：高糖类饮食预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐睡前或半夜加餐预后：取决于肝病的性质和预后预后：取决于肝病的性质和预后间质组织肿瘤间质组织肿瘤 ：胸、腹部巨大肿瘤胸、腹部巨大肿瘤 包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤：上皮组织肿瘤：肝细胞癌（肝细胞癌（22%22%）、）、肾上腺皮质癌（肾上腺皮质癌（9%9%）、胰及胆管肿瘤（胰及胆管肿瘤（10%10%）、其他（其他（17%17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道）：肺
