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1、掌握的内容：掌握的内容：l十二指肠溃疡十二指肠溃疡l十二指肠憩室十二指肠憩室l十二指肠恶性肿瘤十二指肠恶性肿瘤了解的内容：了解的内容：l十二指肠炎十二指肠炎l十二指肠结核十二指肠结核l十二指肠良性肿瘤十二指肠良性肿瘤l十二指肠外压及侵蚀性改变十二指肠外压及侵蚀性改变l十二指肠先天性病变十二指肠先天性病变十二指肠乳头十二指肠乳头病因病理病因病理l十二指肠溃疡是常见病，较胃溃疡多见，十二指肠溃疡是常见病，较胃溃疡多见，95%发生于十二指肠球部，其次是球后，十二指肠发生于十二指肠球部，其次是球后，十二指肠降部溃疡少见。降部溃疡少见。临床表现临床表现l中上腹周期性、节律性疼痛，发生在两餐之间，中上腹周
2、期性、节律性疼痛，发生在两餐之间，夜间痛。夜间痛。l后壁穿透性溃疡时疼痛可放射到后背，并发症后壁穿透性溃疡时疼痛可放射到后背，并发症出现时，可出现呕咖啡样物、黑便、梗阻、穿出现时，可出现呕咖啡样物、黑便、梗阻、穿孔等。孔等。l 龛影龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称齐的环状透亮带称“日晕征日晕征”。切线位，。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。粘膜皱襞粘膜皱襞增粗、平坦或模糊
3、，可呈放射增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。状纠集到龛影边缘。l十二指肠球变形十二指肠球变形：为十二指肠球溃疡常：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈失，球外形呈“山山”字形、松塔形、花字形、松塔形、花瓣形、三叶草形、管状等。出现瓣形、三叶草形、管状等。出现假性憩假性憩室，室，其形态大小可改变，尚可见粘膜皱其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内。壁进入憩室内。l“激惹征激惹征”：球部痉挛，钡剂于球部不：球部痉挛，钡剂于球部不能停留，排空迅速，称为能停留
4、，排空迅速，称为“激惹激惹征征”。l胃窦炎胃窦炎 l空腹潴留液增多空腹潴留液增多l反射性幽门痉挛或贲门痉挛反射性幽门痉挛或贲门痉挛球底部球底部近幽门管处近幽门管处钡斑钡斑 黏膜纠集黏膜纠集球部球部近地壁近地壁钡斑钡斑球变形球变形龛影龛影黏膜纠集黏膜纠集球变形球变形假性憩室假性憩室球部溃疡愈合期球部溃疡愈合期十二指肠多发溃疡十二指肠多发溃疡l球后溃疡多位于十二指肠球后段肠腔内球后溃疡多位于十二指肠球后段肠腔内侧。侧。lx线表现：龛影、粘膜皱襞集中。龛影多线表现：龛影、粘膜皱襞集中。龛影多位于内侧壁，外侧壁常有痉挛收缩或疤位于内侧壁，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔呈偏心性狭窄。痕形成，使管腔
5、呈偏心性狭窄。l凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。考虑球后溃疡的可能。l穿孔时可继发胰腺炎。穿孔时可继发胰腺炎。龛影龛影l十二指肠是胃肠道憩室发病率最高的部十二指肠是胃肠道憩室发病率最高的部位，钡餐检查中位，钡餐检查中222%。6070%发生于发生于十二指肠降部内侧壁，尤其是壶腹部周十二指肠降部内侧壁，尤其是壶腹部周围，其次是十二指肠空肠区交界处。围，其次是十二指肠空肠区交界处。l肠壁生长发育的薄弱点在肠内压力异常肠壁生长发育的薄弱点在肠内压力异常增加、肠肌收缩不协调时向腔外凸出。增加、肠肌收缩不协调时向腔外凸出。肠外病变的粘连牵拉。肠外病
6、变的粘连牵拉。l十二指肠憩室多见于高龄患者。十二指肠憩室多见于高龄患者。l大多无症状，偶然在胃肠检查中发现。大多无症状，偶然在胃肠检查中发现。l当憩室有炎症、糜烂或溃疡时会引起出当憩室有炎症、糜烂或溃疡时会引起出血症状，壶腹区憩室炎可引起梗阻性黄血症状，壶腹区憩室炎可引起梗阻性黄疽。疽。l憩室大小不一，表现为突出腔外的圆形或憩室大小不一，表现为突出腔外的圆形或椭圆形囊袋影，轮廓光滑，有窄颈，并可椭圆形囊袋影，轮廓光滑，有窄颈，并可见十二指肠粘膜伸进憩室里。见十二指肠粘膜伸进憩室里。l粘连性憩室一般不大，颈部较宽，轮廓多粘连性憩室一般不大，颈部较宽，轮廓多不规则，多发生在十二指肠上部。不规则，多
7、发生在十二指肠上部。十二指肠憩室合并憩室炎十二指肠憩室合并憩室炎l占全部小肠癌的占全部小肠癌的1/21/3l按发生部位分为乳头上型、乳头下型和按发生部位分为乳头上型、乳头下型和乳头周围型乳头周围型l按病理分为溃疡型、息肉型、环状狭窄按病理分为溃疡型、息肉型、环状狭窄型和弥漫浸润型型和弥漫浸润型l症状：半数没有临床症状，可有腹痛、症状：半数没有临床症状，可有腹痛、呕吐、体重减轻、贫血；可有黄疸和发呕吐、体重减轻、贫血；可有黄疸和发热。热。l肿瘤型：息肉样充盈缺损。多发或单发。肿瘤型：息肉样充盈缺损。多发或单发。l溃疡型：形态不规则溃疡为主要表现。溃疡型：形态不规则溃疡为主要表现。l浸润型：以管腔
8、环形或偏心性狭窄为主。浸润型：以管腔环形或偏心性狭窄为主。l粘膜皱襞破坏。粘膜皱襞破坏。l发生于十二指肠乳头周围者与壶腹癌、胰头癌发生于十二指肠乳头周围者与壶腹癌、胰头癌鉴别困难。显示为多发性充盈缺损及大而不规鉴别困难。显示为多发性充盈缺损及大而不规则性溃疡时，应首先考虑十二指肠癌。则性溃疡时，应首先考虑十二指肠癌。肿块型肿块型溃疡型溃疡型 浸润型浸润型 不全梗阻不全梗阻 十二指肠腺癌：肿块型十二指肠腺癌：肿块型 乳头癌：双管征乳头癌：双管征十二指肠乳头状腺癌黄疸l多发生于十二指肠降部及十二指肠下曲多发生于十二指肠降部及十二指肠下曲以下部位。以下部位。l平滑肌肉瘤为多，其次为淋巴瘤。平滑肌肉瘤
9、为多，其次为淋巴瘤。l肿瘤生长迅速，内腔呈动脉瘤样扩张。也可表肿瘤生长迅速，内腔呈动脉瘤样扩张。也可表现为不规则性狭窄。现为不规则性狭窄。l向腔外生长，肿瘤大者可产生出血，坏死及囊向腔外生长，肿瘤大者可产生出血，坏死及囊变。变。l粘膜皱襞显示粗乱，破坏。粘膜皱襞显示粗乱，破坏。l病变范围比癌大。病变范围比癌大。l平滑肌肉瘤呈粘膜下肿瘤征象。充盈缺损内有平滑肌肉瘤呈粘膜下肿瘤征象。充盈缺损内有较大而不规则形溃疡。较大而不规则形溃疡。l淋巴瘤病灶常为多发，并同时可伴有胃及小肠淋巴瘤病灶常为多发，并同时可伴有胃及小肠病变。病变。十二指肠平滑肌肉瘤（一）十二指肠平滑肌肉瘤（一）平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤淋巴
10、肉瘤淋巴肉瘤 病因病理病因病理 l十二指肠结核非常少见，因吞咽肺结核痰液致十二指肠结核非常少见，因吞咽肺结核痰液致病，偶为血行播散。病理解剖可分为溃疡型、病，偶为血行播散。病理解剖可分为溃疡型、增殖型及混合型。后期因纤维疤痕收缩而产生增殖型及混合型。后期因纤维疤痕收缩而产生肠管狭窄肠管狭窄，邻近淋巴结肿大。，邻近淋巴结肿大。临床表现临床表现 l 除消瘦、乏力、食欲减退、中上腹不适、隐除消瘦、乏力、食欲减退、中上腹不适、隐痛等一般症状外，后期常出现痛等一般症状外，后期常出现上消化道梗阻上消化道梗阻，偶尔可出现上消化道出血，或扪及上腹部块影。偶尔可出现上消化道出血，或扪及上腹部块影。l溃疡型：l）
11、溃疡小不易显示，局部）溃疡小不易显示，局部“激惹征激惹征”，病变长短不一病变长短不一 2）粘膜皱襞粗乱破坏，有频繁的往返）粘膜皱襞粗乱破坏，有频繁的往返蠕动蠕动 l增殖型：1）病变范围较短，肠管狭窄变形，粘）病变范围较短，肠管狭窄变形，粘膜皱襞息肉状膜皱襞息肉状 2）肠外肿大淋巴结使十二指肠圈扩大，）肠外肿大淋巴结使十二指肠圈扩大，受压移位受压移位 3）发生梗阻时，病变以上肠管扩张）发生梗阻时，病变以上肠管扩张病因病理 l十二脂肠炎为非特异性感染，多发生十二脂肠炎为非特异性感染，多发生在球部。病理可分为表浅型。间质型在球部。病理可分为表浅型。间质型及萎缩型。与胃炎相似，以表浅型居及萎缩型。与胃
12、炎相似，以表浅型居多，炎症限于粘膜层。多，炎症限于粘膜层。临床表现l多表现为中上腹的疼痛，伴有嗳酸、多表现为中上腹的疼痛，伴有嗳酸、嗳气。嗳气。l轻者轻者X线检查可无阳性改变。线检查可无阳性改变。l激惹现象激惹现象 l无龛影和恒定球变形存在。无龛影和恒定球变形存在。l粘膜皱襞增粗、紊乱，可呈网格粘膜皱襞增粗、紊乱，可呈网格状。状。病因病理病因病理 l十二指肠腺瘤多为单发，单发带十二指肠腺瘤多为单发，单发带蒂腺瘤易产生幽门梗阻，多发腺蒂腺瘤易产生幽门梗阻，多发腺瘤很少见。瘤很少见。临床表现临床表现 l一般无明显临床症状。一般无明显临床症状。l充盈缺损：肠腔内可见圆形充盈缺损，充盈缺损：肠腔内可见
13、圆形充盈缺损，轮廓清楚，边缘锐利，少数呈波浪状。轮廓清楚，边缘锐利，少数呈波浪状。带蒂腺瘤可引起梗阻或套叠。带蒂腺瘤可引起梗阻或套叠。l胃壁及粘膜皱襞改变：胃壁柔软无浸润，胃壁及粘膜皱襞改变：胃壁柔软无浸润，肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，周围粘膜皱肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，周围粘膜皱襞正常。襞正常。l发病率较低，但恶变发生率较高。发病率较低，但恶变发生率较高。lX线表现呈圆形或椭圆形隆起，其表面呈线表现呈圆形或椭圆形隆起，其表面呈一大簇葡萄状或桑葚样，这是绒毛样腺一大簇葡萄状或桑葚样，这是绒毛样腺瘤的特征性改变。瘤的特征性改变。l双对比造影较传统钡剂检查能更好地显双对比造影较传统钡剂检查能更好地显示出
14、这一特征，从而有助于鉴别诊断。示出这一特征，从而有助于鉴别诊断。水平段绒毛状腺瘤水平段绒毛状腺瘤平滑肌瘤平滑肌瘤平滑肌瘤平滑肌瘤平滑肌瘤平滑肌瘤l十二指肠布氏腺（十二指肠布氏腺（Brunners glands）增生罕见，病因不明，多发生于十二增生罕见，病因不明，多发生于十二指肠球部，也可累及降部。病理分单指肠球部，也可累及降部。病理分单发型和多发型两种，以后者多见。发型和多发型两种，以后者多见。l临床上可有中上腹部不适，反酸、嗳临床上可有中上腹部不适，反酸、嗳气等。气等。l多发型：多发型：（l）十二指肠球部或降部广泛存在黄豆大小）十二指肠球部或降部广泛存在黄豆大小的卵石状充盈缺损，轮廓清楚，加
15、压形态固的卵石状充盈缺损，轮廓清楚，加压形态固定不变，收缩不受影响。定不变，收缩不受影响。（2）球外形正常，管壁柔软。）球外形正常，管壁柔软。（3）球无激惹和畸形改变。）球无激惹和畸形改变。l单发型单发型:常表现为孤立的圆形充盈缺损，与腺瘤极为常表现为孤立的圆形充盈缺损，与腺瘤极为相似，相似，X线检查无法鉴别，须依病理检查确线检查无法鉴别，须依病理检查确定。定。多发型多发型l 正常肠系膜上动脉在正常肠系膜上动脉在L1水平开口于主动脉，水平开口于主动脉，向下进入肠系膜根部，十二指肠水平段、升段向下进入肠系膜根部，十二指肠水平段、升段交界部于交界部于L3水平在主动脉和肠系膜上动脉之间水平在主动脉和
16、肠系膜上动脉之间通过，其远侧被屈氏（通过，其远侧被屈氏（Treitz）韧带固定于后）韧带固定于后腹壁。腹壁。l当主动脉与肠系膜上动脉之间角度超过当主动脉与肠系膜上动脉之间角度超过45度，度，距离超过距离超过7毫米。毫米。l当小肠系膜与后腹壁固定过紧；肠系膜上动脉当小肠系膜与后腹壁固定过紧；肠系膜上动脉开口过低或与主动脉成角变小；内脏下垂或系开口过低或与主动脉成角变小；内脏下垂或系膜内脂肪过少；腰椎严重侧凸等都可能诱发膜内脂肪过少；腰椎严重侧凸等都可能诱发“肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征”。l 临床症状轻重不一，亦可没有明显症状临床症状轻重不一，亦可没有明显症状l一般有上腹部饱胀感、恶心呕吐、暖气一般有上腹部饱胀感、恶心呕吐、暖气或其他腹部不适，部分病人可取右侧卧或其他腹部不适，部分病人可取右侧卧位或俯卧位而缓解症状位或俯卧位而缓解症状l十二指肠扩张，蠕动亢进，并可见逆蠕动十二指肠扩张，蠕动亢进，并可见逆蠕动持续持续10分钟至半小时以上。钡餐于十二指分钟至半小时以上。钡餐于十二指肠曲内来回徘徊如钟摆样，十二指肠球部肠曲内来回徘徊如钟摆样，十二指肠球部亦扩大，钡餐可由十二指肠内经逆蠕
