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1、居民死亡原因调查表编号：死者姓名性别如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕1男2女民族：主要职业及工种：身份证号码：户口所在地：省市区（县）街道（乡）村（居委会）生前常住地址：省市区（县）街道（乡）村（居委会）婚姻状况：1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程度：1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位：出生日期：年月日死亡时间：年月日实足年龄死亡地点：1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属姓名：联系电话：家属住址或工作单
2、位：致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的时间间隔I*（a）直接导致死亡的疾病或情况：（b）引起的疾病或情况：（C）引起（b）的疾病或情况：（d）引起（C）的疾病或情况：r其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详死者生前上述疾病最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详调查员签名：填表日期年月日备注：（续表）调查记录死者生前病史及症状体征：（请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件）被调查者姓名：与死者关系：联系电话:填写说明1 .
3、若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2 .主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如I：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3 .户口所在地：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。生前常住地址按照生前居住满半年的地址填写。4 .实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5 .死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打J。6 .致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（C）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第11部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7 .根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-IO）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8 .疾病的最高诊断单位：般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
