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1、精神病医院护理管理与质持续改进评审标准细则一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.L1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。C1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2 .按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职贲明确。B符合iiCft,并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。A符合“B”,并护理管理体系有效运行。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总
2、结。C1 .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。B符合“C”，并有措施保障落实护理工作发展规划，有效执行年度计划并有总结。A符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1.1.3院领导定期进行行政查房，协调全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（J1 .院领导定期进行行政查房，协调各部门解决护理相关问题。2 .相关部门有支持护理工作的具体措施。B符合“C”，并相关部门的具体措施落实到位，有定期检查。A符合“B”，并支持保障系统有效运行，护理人员满意。5.L2根据医院的功能任务建立完善的护理管
3、理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-C有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。病区）三级护理管理组织体系。B符合ttCff,并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。A符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。C1 .按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2 .依法执行护理人员准入管理。B符合“C”，并职能部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。A符合，并对落实情
4、况进行追踪与成效评价，有持续改进。5.L3根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。C1 .实施护理人员分层级管理，体现能及对应，制定与落实护理岗位职责。2 .护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3 .有统一管理的护理人员业务技术档案。4 .病房实行责任制整体护理模式，责任护士对患者履行病情观察、基础护理、治疗处置、健康宣教、康复指导等工作职责。B符合“C”，并1 .护理工作规范并有效执行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .职能部门履行监管职
5、责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。A符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5.L4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。C1 .有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2 .相关人员知晓上述内容并履行职贲。B符合tiCff,并1 .科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2 .职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。A符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.1.4.2
6、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。Cl1 .有护理常规和操作规范并及时修订。2 .对精神科护理核心制度（分级护理、查对、交接班、护理安全、保护性约束、巡视等制度）和岗位职责有培训、考核。3 .相关护理人员掌握上述内容并执行。B符合“C”，并1 .护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2 .职能部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规具有专业性、适用也（Cl1 .各护理单元有能体现专业性和适用性的
7、专科护理常规。2 .护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。B符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。A符合“B”，并1 .专科护理落实好。2 .对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。C1 .有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2 .修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序，并有修订标识。B符合“C”，并1 .相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2 .护理人员知晓修订后的相关制度。A符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效
8、。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。C1 .有护理管理制度培训计划并落实。2 .护理人员掌握相关护理管理制度。B符合“C”，并职能部门对培训落实情况有检查和督促。A符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。C1 .有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。B符合“C”，并1 .各护
9、理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2 .职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。A符合“B”,并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。C1 .有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2 .相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B符合“C”,并1 .相关人员符合相关执业资质的要求。2 .职能部门监管并执行。A符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。C1
10、 .有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2 .有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3 .聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。B符合“C”，并1 .有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2 .聘用护理人员符合相关聘用的要求。A符合，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位Cl1 .有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2 .护理人员每年离职率W10%。B符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工
11、同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。A符合“B”，并1 .护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2 .护理人员每年离职率W5%。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。C有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。B符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实。A符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。C1 .按照医院的规
12、模合理配置护理人员。2 .护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3,每位护理人员平均负责病人数W8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。B符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数W6人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。A符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。C1 .各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2 .相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B符合“C”，并1 .有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调
13、配使用。2 .对储备人员有培训、考核。A符合，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。(11 .护理人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。(1)临床一线护士占护士总数295%以上。(2)病房护士总数与实际床位比不低于0.35:1。(3)无抽搐电休克治疗医生与护士之比1:2。2 .有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3 .护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。B符合“C”,并1 .病房
14、护士总数与实际床位比不低于0.4：1(床位使用率296%)。2 .基于护理工作量配置护理人员。一级护理人数多时适当增加配置。3 .其他非精神科科室按照综合医院配置标准执行。A符合“B”,并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。(C)1 .有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2 .有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。B符合iiCft,并1 .根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等，在部分科室或专业实施弹性人力资源调配。2 .高峰及薄弱时间段如患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理及夜间等能体现人力弹性调配。A符合“B”，并1.护士由护理部门统一调配，效果良好。3 .科室排班能兼顾护士意愿，体现人性化。5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。(11 .有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度
