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1、慢性肾病高磷血症的干预慢性肾病高磷血症的干预肾肾性高磷血症介性高磷血症介绍绍高磷血症干高磷血症干预预结论与启结论与启示示相相关关文文献献CONTENTS磷的生理功能与代谢磷的生理功能与代谢u 生理功能生理功能构成的缓冲体系（构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡中）在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用发挥着重要的作用细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源u 代谢代谢磷的吸收磷的吸收 小肠上段。食物中磷的吸收率达小肠上段。食物中磷的吸收率达60%70%，低磷，低磷膳食时可高达膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金
2、属离子过多，可。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。磷的排泄磷的排泄 肾排磷约占磷总排出量的肾排磷约占磷总排出量的70%，其余，其余30%的磷从粪的磷从粪便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。血磷血磷 血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷 正常成人血磷浓度为正常成人血磷浓度为0.971.62mmol/L；儿童约为；儿童约为1.452.10mmol/L，15岁时达成人水平岁时达成人水平 血浆中仅血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相
3、结合，故血浆左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆蛋白水平对血磷影响不大蛋白水平对血磷影响不大 血钙与血磷浓度的数量关系血钙与血磷浓度的数量关系 正常人钙、磷浓度（正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在）的乘积在3640之间之间高磷血症高磷血症高磷血症（高磷血症（hyperphosphatemia）:血磷成人血磷成人1.62mmol/L，儿童，儿童 2.10mmol/L临床症状临床症状:高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响主要为继发性主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而而引起的
4、一系列临床症状引起的一系列临床症状uGFR血磷血磷血血Ca2+甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进PTH分分泌泌 骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷、钙释放骨磷、钙释放 肾性骨营养不良肾性骨营养不良（骨软化、骨质疏松、佝偻病）（骨软化、骨质疏松、佝偻病）uCa2+.P乘积常数乘积常数70转移性钙化转移性钙化 血管钙化：冠状动脉、主动脉、心脏瓣膜血管钙化：冠状动脉、主动脉、心脏瓣膜 心律失常心律失常 高高PTH和高磷血症和高磷血症 心肌肥厚和纤维化心肌肥厚和纤维化 高磷血症高磷血症慢性肾脏疾病患者心血管疾病的独立危险因子慢性肾脏疾病患者心血管疾病的独立危险因子 软组织钙盐沉积软组织钙盐沉积慢性肾衰慢性
5、肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+低钙血症低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症 PTH PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：能引起尿毒症的大部分症状和体征：可引起肾性骨营养不良；可引起肾性骨营养不良；可引起皮肤瘙痒；可引起皮肤瘙痒；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；血浆血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周围神经损害，持久异常增高，可造成周围神经损害，PTHPTH还能破坏血脑还能破坏血脑屏障的完整性；屏障的完整性
6、；软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；PTHPTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；PTHPTH还可引起高脂血症与贫血等。还可引起高脂血症与贫血等。肾肾性高磷血症介性高磷血症介绍绍高磷血症干高磷血症干预预结论与启结论与启示示相相关关文文献献CONTENTS健康教育健康教育u使患者认识高血磷发生的原因和危害性使患者认识高血磷发生的原因和危害性u合理的饮食治疗（基础治疗）合理的饮食治疗（基础治疗）控制磷的摄入量，每天不超过控制磷的摄入量，每天不超过8001000mg 高磷的食物有：
7、高磷的食物有：乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品内脏类：猪肝，猪心，鸡肫内脏类：猪肝，猪心，鸡肫坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黄，鱼卵，可可等。其他：蛋黄，鱼卵，可可等。因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，每天需要约蛋白质的需求相对增加，每天需要约1.2g/
8、kg1.2g/kg的蛋白，因此在一定范围内的蛋白，因此在一定范围内限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。药物干预药物干预磷结合剂磷结合剂传统的磷结合剂（含铝、钙磷结合剂）传统的磷结合剂（含铝、钙磷结合剂）u含铝磷结合剂：含铝磷结合剂：氢氧化铝和碳酸铝氢氧化铝和碳酸铝缺点：缺点：铝在体内潴留，损伤中枢神经系统、骨骼等，出现痴呆、铝在体内潴留，损伤中枢神经系统、骨骼等，出现痴呆、铝骨病和难治性小细胞性贫血等症状铝骨病和难治性小细胞性贫血等症状仅用于短期治疗和其他治疗方法无效仅用于短期治疗和其他治疗方法无效u含钙磷结合剂：含钙磷结合剂：碳酸钙碳酸钙（结合
9、（结合1mmol磷需钙磷需钙2.02mmol）每日用量）每日用量110g不不等，口服后体内可吸收等，口服后体内可吸收20.530%,约约1/3患者可发生高钙血症患者可发生高钙血症醋酸钙醋酸钙（结合（结合1mmol磷需钙磷需钙0.73mmol）故醋酸钙是更有效的）故醋酸钙是更有效的磷结合剂。、醋酸钙引发高钙血症的发生率明显低于碳酸钙。磷结合剂。、醋酸钙引发高钙血症的发生率明显低于碳酸钙。其他：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙其他：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙含铁、含镁磷结合剂含铁、含镁磷结合剂 为了减少含铝、含钙磷结合剂的不良反应，一些不含铝和钙的为了减少含铝、含钙磷结合剂的不良反应，一些不含铝和钙
10、的磷酸盐结合剂也相继应用于临床。磷酸盐结合剂也相继应用于临床。镁盐：镁盐：结合磷的效果较弱，有很强的致泻作用，患者通常不能耐结合磷的效果较弱，有很强的致泻作用，患者通常不能耐受，主要应用于伴有便秘的患者受，主要应用于伴有便秘的患者 治疗中可诱发高镁血症治疗中可诱发高镁血症含铁复合物：含铁复合物：促进消化道排磷、降低血磷和控制促进消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT而不增加而不增加血钙和钙磷乘积，同时纠正缺铁性贫血。但磷结合效力较低，部血钙和钙磷乘积，同时纠正缺铁性贫血。但磷结合效力较低，部分铁剂只有在很低的酸性条件下才能发挥作用，所以迄今未能在分铁剂只有在很低的酸性条件下才能发挥作用，所以迄今
11、未能在临床推广应用引临床推广应用引。u碱式碳酸镁铁（碱式碳酸镁铁（Fermagate，FM）FM是是新型新型非钙型磷酸盐结合剂，是一种包裹在非钙型磷酸盐结合剂，是一种包裹在水滑石层状结构水滑石层状结构中中的的羟基碳酸铁镁复合物羟基碳酸铁镁复合物，其中的碳酸根能交换磷酸根以达到降血，其中的碳酸根能交换磷酸根以达到降血磷的目的。磷的目的。不良反应：多，主要集中于胃肠道，如腹痛、腹泻、大便变色等；不良反应：多，主要集中于胃肠道，如腹痛、腹泻、大便变色等；严重者出现高镁血症。严重者出现高镁血症。不良反应与剂量相关不良反应与剂量相关 尚需更多临床试验以探求在耐受性与疗效之间达到更好平衡的尚需更多临床试验
12、以探求在耐受性与疗效之间达到更好平衡的最佳剂量。最佳剂量。司维拉姆司维拉姆(sevelamer hydrochloride，SH)美国美国Genzyme公司公司2009年上市年上市盐酸多聚丙烯酰胺磷酸盐结合剂，作用部位：四价铵离子多聚体盐酸多聚丙烯酰胺磷酸盐结合剂，作用部位：四价铵离子多聚体优点：优点：降磷效果与含钙结合剂相近；不易被肠道吸收，降低了应降磷效果与含钙结合剂相近；不易被肠道吸收，降低了应用含钙或铝的结合剂带来的不良反应；还具有多重效应（促进体用含钙或铝的结合剂带来的不良反应；还具有多重效应（促进体内毒素排出、结合胆汁酸，降低血清总胆固醇增加高密度脂蛋白内毒素排出、结合胆汁酸，降低
13、血清总胆固醇增加高密度脂蛋白水平等）水平等）不足之处：不足之处：能升高血清镁浓度，显著减少脂溶性维生素能升高血清镁浓度，显著减少脂溶性维生素A、D、E、K等吸收；价格昂贵；用量较大等等吸收；价格昂贵；用量较大等镧制剂镧制剂u 碳酸镧碳酸镧(lanthanum carbonate，LC)LC是目前较为成熟的非钙性磷酸盐结合剂之一是目前较为成熟的非钙性磷酸盐结合剂之一LC的磷结合力和含铝结合剂相当，有效的磷结合力和含铝结合剂相当，有效pH1-7，pH3-5时与磷时与磷的结合力最佳（的结合力最佳（97%以上）；胃或十二指肠和空肠均能与磷高效以上）；胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合，形成不容易被吸收
14、的镧盐；不良反应少结合，形成不容易被吸收的镧盐；不良反应少代谢：口服吸收的镧代谢：口服吸收的镧80%通过胆汁排泄，通过胆汁排泄，13%经肠壁直接排泄经肠壁直接排泄进入肠道，约有进入肠道，约有2%通过肾脏途径排出体外，特别适合有肾功能通过肾脏途径排出体外，特别适合有肾功能障碍的透析患者的高磷血症治疗。障碍的透析患者的高磷血症治疗。主要有恶心、呕吐等胃肠道反应；需要注意主要有恶心、呕吐等胃肠道反应；需要注意LC与氟喹诺酮类等药与氟喹诺酮类等药物合用时，在肠道内易形成螯合物而影响药物吸收；价格较高物合用时，在肠道内易形成螯合物而影响药物吸收；价格较高u聚苯乙烯磺酸镧聚苯乙烯磺酸镧聚苯乙烯磺酸镧是在聚
15、苯乙烯磺酸镧是在LC之后推出的磷结合剂，在之后推出的磷结合剂，在pH 3的条件下的条件下其磷结合力与其磷结合力与LC相同，而相同，而pH 57时比时比LC高高5倍，倍，pH7时高时高50倍，提示聚苯乙烯磺酸镧在整个消化道中都有较强螯合磷的作倍，提示聚苯乙烯磺酸镧在整个消化道中都有较强螯合磷的作用，是目前用，是目前最高效磷酸盐结合剂最高效磷酸盐结合剂。聚苯乙烯磺酸镧还有降低血钾的作用，与其独特的化学结构有关聚苯乙烯磺酸镧还有降低血钾的作用，与其独特的化学结构有关药理学性质：药理学性质：聚苯乙烯磺酸镧可能会是一个较聚苯乙烯磺酸镧可能会是一个较LC更为理想的磷结更为理想的磷结合剂。但是，聚苯乙烯磺酸
16、镧对于钾的调节代谢作用可能需要更合剂。但是，聚苯乙烯磺酸镧对于钾的调节代谢作用可能需要更多动物实验或临床试验进一步阐明。多动物实验或临床试验进一步阐明。中药中药u 降磷散粉（海螵蛸）降磷散粉（海螵蛸）郭艳香利用中药海螺蛸为磷结合剂，通过对腹膜透析患者郭艳香利用中药海螺蛸为磷结合剂，通过对腹膜透析患者108例例给药给药1.0g，每天，每天3次，检测次，检测3个月、个月、6个月血磷、钙磷乘积、血个月血磷、钙磷乘积、血PTH、血钙、血钙结果表明降磷散粉具有显著的降血磷、降钙磷乘积、降血结果表明降磷散粉具有显著的降血磷、降钙磷乘积、降血PTH的的作用，而对血钙的影响不明显。作用，而对血钙的影响不明显。降磷散粉来源丰富、降磷散粉来源丰富、价格便宜能被更多的患者接受。价格便宜能被更多的患者接受。其他u烟酸和烟酰胺烟酸和烟酰胺烟酸在人体内转化为烟酰胺，烟酰胺能抑制小肠上皮钠依赖的磷共同转烟酸在人体内转化为烟酰胺，烟酰胺能抑制小肠上皮钠依赖的磷共同转运体，从而降低血磷。运体，从而降低血磷。烟酸、烟酰胺是治疗伴有高脂血症的烟酸、烟酰胺是治疗伴有高脂血症的ESRD患者高磷血症的理想药物。患者高磷血症的理想
