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1、2022淋巴结转移对中晚期子宫颈癌患者预后影响研究（全文）同步放化疗是中晚期子宫颈癌（BIVB期）患者的主要治疗方法。尽管同步放化疗的应用使无进展生存率和总生存率明显提高，但其结果仍不满意。影响中晚期子宫颈癌预后的因素包括：年龄、病理类型、组织学分级、肿瘤大小、淋巴结是否转移、肿瘤分期、鳞癌抗原（SCC-Ag）水平、贫血、放疗方式及剂量、同步化疗周期及剂量。其中，淋巴结转移是影响预后的独立危险因素。本文探讨了淋巴结转移对中晚期子宫颈癌患者预后的影响。1资料与方法1.1 一般资料选择湖北省肿瘤医院2013年1月至2016年10月住院治疗的中晚期（UBIVB期）子宫颈癌伴盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴
2、结转移患者90例。纳入标准：（1）经高年资病理科医师复查确诊为子宫颈癌。（2）由2位副高级或以上职称医师检查确定为国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫颈癌分期IIBIVB期患者，伴盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。（3）足量完成根治性放疗，体外放疗+后装放疗。（4）病例资料记录完整，并取得我院伦理委员会通过（审批号:LLHBCH2022YN-O32）及患者签署知情同意书。排除标准：（1）有放化疗禁忌证。（2）年龄70岁。（3）合并严重基础疾病。（4）合并其他恶性肿瘤。1.2 阳性淋巴结影像学诊断标准MRLCT诊断标准单个肿大淋巴结短径1cm;淋巴结中心液化坏死且伴有环形强化者；淋巴结成簇出现
3、或相互融合。1.2.2PET-CT诊断标准淋巴结短径5.5mm并且最大标准吸收值（SUVmax）2.05o1.3 定位及靶区勾画原则13.1 调强放疗常规定位和靶区勾画后行7野调强放疗，放疗剂量为45.050.4Gy,1.8Gy次，共2528次，5次/周。13.2 普通放疗前后对穿野，采用6MV-X线照射，盆腔中心剂量45.050.4Gy,1.8Gy次，共2528次，5次/周。13.3 近距离放射治疗所有患者均采用高剂量率192k腔内后装放疗，A点剂量36Gyo1.4 同步增敏化疗方案放疗开始后予顺粕30mgm2同步增敏化疗，每周1次，共56次。1.5 复发判定标准中晚期子宫颈癌伴盆腔和（或）
4、腹主动脉旁淋巴结转移复发标准：放射治疗后原发子宫颈肿瘤、阴道及子宫旁浸润部位消失，影像学未提示盆腔及腹主动脉旁肿大淋巴结，治疗3个月后出现盆腔复发、远处转移。盆腔复发分为中心性复发（包括子宫颈、阴道或宫体）、宫旁复发（包括盆壁），中心性复发通过直视或阴道镜下行肿瘤（多点）活检确定。宫旁复发和远处转移，通过MRLCT或PET-CT等影像学检查确定。随访及观察指标所有患者均通过门诊或电话随访，随访截止时间为2019年11月30日。主要观察的肿瘤学结局指标为放疗后第3年的总体生存率（overallsurvivalzOS）o1.7 统计学处理采用SPSS25.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用例（
5、）表示，组间比较采用2检验。生存结果分析采用KaPIan-Meier法计算，LOg-rank检验比较其差异。P0.05为差异有统计学意义。2结果临床病理学特征FIGO分期、病理学类型、淋巴结转移部位、数目、最大短径、放疗方式均是中晚期子宫颈癌复发和死亡的影响因素（P005）.见表1。表1中晚期宫颈PM死亡()年於（岁）0.1400.292Y5O(45例)20(44.4)20(44.4)M(45例)27(60.0)25(55.6)FlGo分期0.l0.lB*!(42M)13(31.0)12(28.6)期US网）32(71.1)31(68.9)N期2(5O.O)淋巴结转移那位0.50.002盆能海
6、巴第（70例）31(44.3)29(41.4)Il主动收旁淋巴结（20例）16(800)I6(SO.O)淋巴结转移数日0.0010.001St -检网K0.0|_0-40-60-80时间(月)图2淋巴结转移数目V3个和R个患者的肿瘤学结局比较2.4淋巴结转移最大短径对预后的影响淋巴结转移最大短径1.5cm患者的3年OS为68.8%,淋巴结转移最大短径1.5cm患者的3年OS为42.9%,两组患者比较差异有统计学意义(P=0.013)o见图3oC40.020.00.002040608()时间(月)一淋巴结转称最大短径V1.5em q淋巴结转移最大短径N I.5e,n,淋巴结也也用”山径V 1$吁
7、+淋巴转转移燃大短径 .5m-松!后l(X).()80.()图3淋巴结最大短径V1.5cm和NL5cm患者的肿瘤学结局比较2.5放疗方式对预后的影响普通放疗患者患者的3年OS为37.5%,调强放疗患者的3年OS为62.2%,两组患者比较差异具有统计学意义(P=0.007)见图4。.o80.0160.0卓C40.020.00.0时间(月)图4普通放疗和调强放疗患者的肿瘤学结局比较3讨论中晚期子宫颈癌目前总体预后差其中B期5年生存率较高,为58%;IV期5年生存率最差，为16%。Jiirgenliemk-SChUlZ等认为，淋巴结状态对于总生存时间有重要影响，并认为子宫颈癌淋巴结转移患者预后与淋巴
8、结转移部位、大小、数目有关。本研究结果也显示，中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者预后与淋巴结转移部位、大小、数目、放疗方式有关。本研究结果显示，淋巴结转移部位对中晚期子宫颈癌预后有显著影响。KoStoV等研究中提出子宫颈癌淋巴结3级分站法:第一级为宫旁、闭孔、器内、器外淋巴结；第二级为熊总、舐前淋巴结；第三级为腹主动脉旁淋巴结。绝大多数淋巴结转移途径从第一级到第二级，再到第三级，极少跨越转移。这说明腹主动脉旁淋巴结转移患者大多伴有盆腔淋巴结转移，因而腹主动脉旁淋巴结转移患者预后远差于盆腔淋巴结转移患者。本研究结果与其一致。NagaCh等发现，晚期子宫颈癌患者影像学提示无淋巴结转移、有盆腔淋巴结转移、
9、腹主动脉旁淋巴结转移的平均生存时间分别为60.9、49.3、22.0个月，差异均具有统计学意义(P=0.001),本研究结果与其一致。本研究结果显示，淋巴结转移数目和大小对中晚期子宫颈癌预后有显著影响。Wang等发现，影像学提示无、12枚、3枚盆腔淋巴结阳性患者,3年OS分别为85.4%、82.4%和59.7%差异均具有统计学意义(P=0.035),其中3枚盆腔淋巴结阳性是影响子宫颈癌预后的独立因素。本研究认为，无论盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移，只要影像学提示3枚淋巴结转移，即对预后产生显著影响。Oh等发现，子宫颈癌无淋巴结转移患者与淋巴结转移最大短径0.05);但淋巴结转移最大短径1.5
10、cm患者分别与无淋巴结转移、淋巴结转移最大短径1.5Cm患者比较，5年OS和5年无病生存率差异均具有统计学意义（P0.05）o本研究认为，淋巴结转移最大短径1.5cm会导致不良预后。本研究发现，行调强放疗患者预后明显优于行普通放疗患者，其3年OS差异有统计学意义（P=0.007）o其差异产生的原因可能在于：（1）对于子宫颈癌合并盆腔、腹主动脉旁、锁骨上淋巴结转移患者，调强放疗的放疗剂量能够达到59.464.8Gy,普通放疗只能达到50.454Gy,而较高的放疗剂量能有效控制转移淋巴结。（2）普通放疗引起的放射性损伤较大，影响放疗治疗效果。尤其对于子宫颈癌伴腹主动脉旁淋巴结转患者，普通放疗引起的严重不良反应明显增高，其中8%的患者出现4级放射损伤，使放疗效果受到影响。通过调强放疗行延伸野放疗引起的不良反应是可耐受的，可明显减少远处转移及腹主动脉旁淋巴结复发概率，提高患者预后。综上所述，中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者治疗前充分评估淋巴结状态，包括淋巴结转移部位、大小、数目。腹主动脉旁淋巴结转移、淋巴结转移数目3个、淋巴结转移最大短径15cm是预后不良因素。对于中晚期子宫颈癌淋巴结转移患者，治疗上建议选择调强放疗。治疗后加强随访，以提高治疗效果，延长中晚期子宫颈癌患者生存时间。（参考文献略）
