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1、劳动能力鉴定申请材料清单(病残)模板(一)劳动能力鉴定申请表(病残)一式1份:单位申请应在表格封面上加盖单位公章。(二)下岗安置协议书原件及复印件1份(国有集体单位下岗职工提供);(三)患病职工身份证或社保卡原件及复印件1份;(四)疾病诊断证明书或职业病诊断书原件及复印件1份(五)有住院者提供出院小结(记录);未住院者提供门诊病历:原件及复印件1份(六)明显体现患病情况的检查检验报告单原件及复印件1份,具体如下:1 .肿瘤科:病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料;2 .心血管科:提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包活心功能测定);3 .内分泌科:内分泌功能化验单,有糖尿病并发症提供与
2、糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料;4 .肾内科:提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单;5 .肝脏内科:提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT纸质报告单;6 .血液科:提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查材料;7 .呼吸科:提供胸部X光或CT报告单、肺功能测定报告单;8 .神经科:提供头颅CT或MR报告单,神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单,癫痫病人提供脑电图报告单,智力障碍者提供智力测定报告单;9 .骨科:提供扫描或拍片报告单;10 .五官科:眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单,听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料;11 .精神科:需经5年以上系统治疗,并提供精神病专科医院诊断证明书;12 .其它病种:提供所有医疗材料由窗口工作人员现场挑选。另外,非患病职工本人前来申请,还需提供:1.患病职工近亲属:(1)经办人身份证原件及复印件1份;(2)亲属关系证明材料(如:户口簿、结婚证等)原件及复印件1份;(3)患病职工个人授权委托书。2.国有集体单位(或留守处)经办:(1)经办人身份证原件及复印件1份;(2)单位授权委托书(盖公章);(3)营业执照(法人证等材料)复印件(单位仍存在的提供,盖公章)。以上复印件均应提交A4规格。