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泰州市房屋安全鉴定申请表申请人（单位）（盖章）：联系人：电话:房屋地址房屋用途房屋结构鉴定楼栋栋建筑面积2 m总层高层鉴定楼层层建造时间年月改建时间年月产权证号土地证号鉴定 目的口可靠性鉴定口安全性鉴定口使用性鉴定口危险性鉴定口影响性鉴定口抗震鉴定司法鉴定口灾后鉴定其他：申请人 承诺本人（单位）承诺：本人（单位）向贵中心申请房屋安全鉴定所提交的材料（含房屋检测报告） 合法、真实有效，没有、遗漏、隐瞒、作假。如有不实，所产生的法律责任和 一切后果由本人（单位）承担，与贵中心无关。法定代表人（签名）：（公章）年月日鉴定 结论科室意见经鉴定,该房屋可靠性等级为级（其中安全性等级为级，使用性等级为级），详细鉴定情况及处理建议见泰房鉴字（）第号鉴定报告。鉴定人：审核人：年月日中心 意见（公章）年月日备注：1.申请时需提交下列材料原件及复印件：申请鉴定报告；房屋产权证、土地证；规划审批手 续；申请人身份证、单位营业执照；建筑、结构及工艺设备图纸；工程竣工资料；房屋 租赁契约；有资质检测单位出具的检测报告等。2.本表一式两份，申请人、市住房事业发展中心各一份。
