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1、2023乳腺增生性病变中的柱状细胞病变柱状细胞病变的共同组织学特征今天的学习笔记是来自梅放老师的讲课乳腺增生性病变中的柱状细胞病变的第一部分：柱状细胞病变的共同组织学特征。所有学习笔记仅供病理/临床医师内部学习交流使用，手工录入难免会有疏漏，小伙伴们发现哪里不对，欢迎批评、指出。感谢授课老师们的无私奉献。学习目标今天的主题是增生性病变中的柱状细胞变。柱状细胞变在乳腺中非常常见，我们平时几乎天天都能见到，但是经常视而不见，因为它的显著性太轻微了，在形态学上的辨识度非常低。乳腺柱状细胞病变我们的学习目标：从理论上，我们要了解柱状细胞病变的诊断要点。但目前为止，翻遍所有的权威书籍，你会发现，柱状细胞
2、变诊断标准仍然比较模糊，有些书上虽然写的条目很清晰，但真正运用的时候，会发现诊断柱状细胞变还是一个很困难的事情，理论上，柱状细胞变可能比较难掌握，但是大家不用对这种病感到压力特别大，柱状细胞病变经常不需要体现在我们的诊断当中，多数情况下柱状细胞病变可以不诊断，仅在必要的时候结合影像学做出诊断就可以。乳腺增生性病变复习一下乳腺增生性病变，就是这张图。乳腺增生性病变是以腺上皮增生为主导，可以伴有肌上皮的增生、伴有化生、伴有非典型增生、伴有间质的增生，各种各样的增生成分，以各种各样的排列方式分布组合在一起，就是乳腺增生性病变。其中，腺上皮增生是主导。乳腺腺上皮增生的模式腺上皮增生的增生模式，也就是说
3、它的排列方式用一张简图来表示，其实主要就三大方面。一种是形成囊肿，一种是腺管增加形成腺病，另外一大种就是管内增生，也就是上皮往管内增长，它可以是平坦的，可以往空间发展。我们今天要讲的柱状细胞病变，实际上是管内增生。柱状细胞病变的定义柱状细胞病变(ColumnarCellLesion)简称CCLrL是病变的意思，它是这一类疾病的总称。这张图我很形象，柱状细胞病变实际上就是细胞的密度增高，就像插秧一样插的密度高一点，使单位面积(而不是体积)下细胞数量增多，以实现增生。这些细胞都是贴着地面长的，可能会有一些假复层，但不会离地太远，这是柱状细胞病变的基本特征.柱状细胞病变的结构改变柱状细胞病变在组织学
4、上有什么样的表现？首先从形态特征上来说，柱状细胞病变是一种乳腺上皮管内增生的方式，柱状细胞病变的隐匿性体现在，它主要是一种平坦型的增生方式，缺乏次级结构。那么什么叫平坦型的增生？绿框所示这两张图可以显示得非常清楚，图1很好理解，整个就是一层细胞，它腺腔一侧游离缘非常平坦，图4也是平坦型增生，但是这个平坦型增生不是一马平川，它会有一些起伏，有些书上形容是驼峰样或者波浪样的结构。柱状细胞病变没有次级结构（黄框所示）。次级结构包括乳头样的结构，凸得比较厉害的乳头样结构，可以是罗马桥（罗马桥可以认为是最简单的筛状结构，只有一个眼的筛状结构）。它可以是实性生长，甚至可以把管腔整个填满。还有一种特别常见的
5、就是乳头状结构，乳头状结构就是带着血管轴心一起往里长，向空间凸起。在柱状细胞病变的时候不允许出现次级结构，一旦在腺管中看到了次级结构，就不用再考虑柱状细胞病变了。在我们实际工作中可能还会有困惑，就是这种平坦型的增生方式有的时候凸起来的也挺明显的，怎么跟这种凸起来不太明显的微乳头状结构区分？它们有没有一个明确的标准？在有些书和文献上，方法就是教大家去测量上皮凸起的高宽比。上皮凸起的高宽比指的是上皮凸起的高度还有宽度相互比一下，如果高度小于宽度，而且凸起是不带蒂的，没有中间像收腰一样的地方，没有蒂，那么它就是平坦型的增生方式。如果凸起高比宽要大，或者像最后这张图显示的、像蘑菇一样看起来不高，挺宽，
6、但是中间有一个蒂，这些都叫微乳头状的结构。我们可以通过高宽比、有没有蒂来判断上皮凸起到底属于平坦型的增生，还是出现了次级结构。柱状细胞病变的细胞改变刚才是结构的改变，柱状细胞病变在细胞上有什么样的变化呢？一般来说，柱状细胞病变细胞是柱状的，它可以是单层，也可以是假复层。细胞的拥挤程度不一样，像这三张图中，中间这张图细胞的拥挤程度最高，右边这张图细胞感觉不是很拥挤。它的细胞核可以是铅笔样的，也可以是椭圆形的。而且，柱状细胞病变总会有顶浆分泌现象，这个很关键，因为它有顶浆分泌现象，它对应的腺腔总是有不同程度的扩张。顶浆分泌是在诊断柱状细胞病变的时候一个非常重要的表现。什么是顶浆分泌什么叫顶浆分泌？
7、分泌是指细胞将自己合成的物质释放出去的过程。分泌形式可以分为内分泌和外分泌，外分泌实际上是把分泌物分泌出来之后排到导管当中。外分泌又可以分为局浆分泌，顶浆分泌和全浆分泌。大部分消化腺都是局浆分泌的分泌方式，它有很多的分泌小泡，胞浆的顶端通过胞吐的方式把这些小的分泌泡吐到导管腔里面去，这些分泌小泡非常微小，小到我们的光镜下是几乎看不到，只能在电镜下看到。顶浆分泌实际上它会把细胞整个很大的一个胞浆片段分泌出去，实际上胞浆是破裂的，也就是说几乎一半的细胞掉下去了，分泌下来的片段非常大,我们在HE切片上足以观察到有些书上又称它叫断头分泌。全浆分泌是指皮脂腺，皮脂腺是整个细胞脱落出去，把自己整个掉下去，
8、所以叫全浆分泌。乳腺和大汗腺都属于顶浆分泌。图中所示为处在顶浆分泌很旺盛状态下的一个腺管，腺上皮排列很整齐。什么叫顶浆？这些细胞是柱状的，但是在细胞的上半截你会发现，细胞跟细胞之间是没有细胞连接的，细胞形成一个个很大的凸起，我们在这个地方给它画条线，上方的胞浆凸起在书上有专门的名词去修饰它，叫顶突，英文名snouto顶浆分泌实际上就是顶突这个部位发生断裂，但这个断裂不一定是整个顶部都掉下去，它可大可小。顶浆分泌的不同状态如图所示，顶浆分泌可以是比较细碎的，像絮状的分泌物掉下去，也可以是比较大一点的颗粒掉下去，甚至它可以整个顶突完全掉下去。所以，我们在腺腔里就可以看到这些比较大的游离的片段，实际
9、上就是细胞掉下来的顶突。细胞的顶部掉下去之后，细胞就变成这样，就秃了，半个细胞就没有了，这是典型的顶浆分泌形态。顶浆分泌的形态很多样，这是另外一张图，显然也是有顶浆分泌。这个顶浆拉得比较细长，而且顶浆的边缘很光滑，形态非常清晰。更有意思的现象在这个腺管中，我们会发现，这个顶浆里不光有包浆，甚至还有黑色的细胞核，感觉好像这个细胞要把自己整个突出去一样。腺腔内可以看到顶浆的碎片，同时也能看到这种像煎鸡蛋一样的细胞,它实际上是脱落下去的整个细胞.由此可见顶浆分泌的形态在平时的HE切片中可以是多种多样的,1,3是两种形态，还有其他的形态，比如说图2显示的也是柱状细胞，但是这里的顶浆跟前两张又不太一样，
10、这个顶浆比较细长，很细碎，拉得非常长，顶浆的长度甚至比细胞的长度还要长。此外，这个顶浆感觉很碎，边缘很不清晰，颜色偏浅。图4这细胞的密度非常高，染色很黑，感觉好像也是柱状上皮，柱状细胞排列得非常紧密。但是大家仔细看这个地方的柱状上皮，它的顶浆非常不明显，我们顺着找过去，这个地方略微的有那么一点点凸起，这种情况下可不可以叫柱状上皮柱状细胞呢？但是从1-3这几张图，我们至少可以看出顶浆的形态，还有细胞的形态，也就核的形态，高矮胖瘦，染色深浅。细胞的形态是跟细胞核的功能状态有关，细胞拥挤伴有非常明显的顶浆分泌，提示细胞的分泌功能是十分旺盛的。它之所以这么旺盛，一定是受到了激素的刺激。腺上皮是激素的靶
11、细胞，在激素的刺激下，它可以有很明显的反应，柱状上皮加明显的顶浆，实际上是对激素的一种高反应状态。为什么柱状细胞ER弥漫强阳，因为它是对激素反应最好。此外，顶浆分泌实际上是乳腺腺上皮的最终分化的一个状态，柱状上皮最终想行使的功能就是顶浆分泌，也就是说，我们看到的柱状上皮细胞，实际上是腺上皮功能分化的最终末状态，这个时候没有增殖功能，主要是分泌功能，所以我们做免疫组化染CK5/6,绝对是弥漫阴性的，因为CK5/6严格上说它不是完全的一个肌上皮标记，它是一个偏于干细胞的标记。我们再回到图4。图4的细胞感觉很像柱状细胞，但是它没有顶浆分泌，说明它这个时候的功能状态不是一个活跃的状态，它是一种静止的状
12、态,可想而知这个上皮你去染ER的时候,它一定是强弱不等的，有阳有阴，甚至阴性的细胞更多，染CK5/6也是各种各样的状态，有可能有一部分阳也有可能是全阴。所以，严格意义上说，图4这种情况其实不应该属于我们今天所讲的柱状细胞病变。柱状细胞病变举例柱状细胞病变实际上在乳腺的病变中非常常见。图1是一个囊肿，这个囊肿囊腔很大，它衬覆的上皮正好就是柱状细胞，顶浆分泌非常明显，所以这是在囊肿的基础结构之上，伴有柱状细胞。图2是乳头状结构，乳头状结构最表面还是腺上皮，这些腺上皮也是一种很活跃的柱状细胞的状态。而且它的顶浆分泌非常明显，分泌非常旺盛，所以这是乳头状结构基础之上的柱状细胞。图3腺管数量增多，一看就
13、是腺病的结构，但是这个腺病的结构本身衬覆的腺上皮也是柱状细胞，而且是一种分泌很亢进很旺盛的状态，这就是我们所说的盲管腺病。所以盲管腺病是在维持小叶结构的腺病基础结构之上，它的上皮是柱状的。图4真正的诊断应该是一个低级别导管原位癌，它形成的是这种筛孔样的结构。但是大家看这个筛孔周围的细胞，实际上也是柱状，而且这些柱状上皮多多少少也存在顶浆分泌的现象。所以这是筛状结构基础之上的柱状细胞。图5病变表面也有柱状细胞，中间似乎有管腔结构，但是这些都是假的腺腔，注意它的柱状细胞极向是反过来的，因为我们看它的顶浆分泌实际上在细胞团的外围，也就是说它的头发是冲外的，顶浆分泌冲外的，可想而知它真正的腺腔实际上是
14、在上皮团的周围，而不是中央，这是一个微乳头型的粘液癌，这种粘液癌实际上上皮极向是翻转的，书上说可以做一个EMA的染色，或者是MUC1的染色，但实际上大家通过HE形态的观察可以看出，这个顶浆已经冲外了，说明它的腺腔是冲外，从HE上就能判断出它的极向是相反的。图6不是假复层，是真复层，实际上这是一种实性的生长方式，因为下面的细胞完全是没有极向的，只有在实性区域的表面，靠近腺腔这一侧有一层柱状细胞，柱状细胞有顶浆分泌，所以柱状细胞同样也可以出现在这种特别实性结构的表面，我们可以把它视作是一种最简单的只有一个腔的筛状结构从这些图大家能看出，顶浆分泌的细胞永远分布在腺腔的周围。因为顶浆分泌的细胞实际上是
15、终末分化的，能够行使分泌功能的腺上皮。它既然要行使分泌功能，一定要在腺腔周围，它分泌出来的东西才有地儿去。所以，有了顶浆才有腺腔，反过来说，你看到的顶浆那一侧就是真正的腺腔，如果没有顶浆，有可能就不是腺腔，就需要再判断一下.通过这几张图我们可以看出，柱状细胞病变其实普遍的存在于乳腺的各种良性恶性增生里面，这些柱状上皮长在增生结构的腺腔周围。因为它已经出现了次级结构或者其他的病变，这时候应该按其他更复杂的病变去诊断，而不应该放在柱状细胞病变里头去。小结小结一下柱状细胞病变共同的组织学特征。柱状细胞病变是一种非常常见但是隐匿的乳腺上皮管内的增生方式，它增生非常轻微，呈平坦型生长方式，没有次级结构。
16、而且这些增生的柱状上皮一定是分布在腺腔周围，因为它有分泌，腺腔可以不同程度的扩张，这是柱状细胞病变的结构分布特点.柱状细胞病变的形态可以长在其他任何增生结构的腺腔周围，但当存在复杂结构的时候，不能诊断为柱状细胞病变而是诊断为其他更复杂的病变。从细胞上讲，柱状细胞病变基本上呈柱状，可以高矮不同，可以不同程度的拥挤。细胞核可以是铅笔样，也可以是椭圆形。既然是柱状细胞病变，能归到这一类里头，既然书上说它ER弥漫强阳，CK5/6阴性，所以在HE上，这些病变必须要有顶浆分泌现象，如果没有顶浆分泌的话，就不应该归到这一类里头。以上是柱状细胞病变的细胞形态，柱状上皮顶浆分泌提示腺上皮的终末分化，提示这些细胞处于一种比较旺盛的分泌状态，是激素刺激的结果，对激素反应最好。
