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1、2023循环肿瘤细胞检测在胃肠道肿瘤诊疗中应用中国专家共识（完整版）摘要循环肿瘤细胞（CTC）作为新型的肿瘤标志物，具有无创、动态监测和高准确度等特点，可以提供精确的肿瘤分子特征，帮助了解肿瘤发展过程中的变化。因此，CTC田中瘤进展的动态监测中具有重要临床价值。为了规范和指导CTC检测在胃肠道肿瘤诊疗中的应用,中华医学会肿瘤学分会胃癌学组、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会共同发起并召集国内部分专家，讨论制定了循环肿瘤细胞检测在胃肠道肿瘤诊疗中的应用专家共识（2023版）1该共识围绕CTC检测在
2、胃肠道肿瘤诊疗中的检测技术和临床应用，包括预后判断、复发转移的监测、疗效监测和辅助诊断等方面，提供了共识意见，以期为临床应用提供指导。胃肠道恶性肿瘤是最常见的恶性瘤之一，我国胃癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤的第3位；结直肠癌的发病率居第2位，死亡率居第5位1。复发和转移是导致患者死亡的首要原因，接受根治性手术的胃肠道恶曲中瘤患者仍有5%55%的概率在5年内出现复发转移2-4。因此，如何有效监测疾病进展并准确判断预后，是胃肠道恶性肿瘤诊治难点。循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell,CTC）作为液体活检的主要代表，早在1869年就已被发现存在于肿瘤患者的血液中，是肿瘤转移的重要原
3、因5-6。CTC作为实体肿瘤脱落进入血液的游离癌细胞，携带有肿瘤细胞完整的基因组信息，更具有完整的肿瘤细胞形态及细胞膜标记。相较传统组织学活检，CTC具有创伤小和可重复检测等优势，可提供关于胃肠道恶性肿瘤患者疾病状态的实时信息。2019年，中国研究型医院学会微创外科学专业委员发表了循环肿瘤细胞检测在结直肠癌中的应用专家共识7;2022年，中华医学会胃癌临床诊疗指南2021版首次将CTC纳入胃癌检查推荐8。这表明，业内专家对CTC临床价值的认可度越来越高。为了在胃肠道肿瘤的诊疗中规范CTC检测的临床应用，中华医学会肿瘤学分会胃癌学组、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会
4、、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会共同发起并召集国内部分专家，讨论制定了循环肿瘤细胞检测在胃肠道肿瘤诊疗中的应用中国专家共识(2023版)，围绕CTC检测在胃肠道肿瘤诊疗中的检测技术和临床应用，包括预后判断、复发转移的监测、疗效监测和辅助诊断撰写了共识意见，以期为临床应用提供指导。本共识依据循证医学证据质量和推荐强度，按照推荐意见分级的评估、制定及评价(GradeofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)9对证据质量和推荐意见进行分级，证据质量等级分为A、B、C、D4级，推荐强度为
5、强推荐和弱推荐。表1推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)证据质量描述分级证据质量分级 高级证据(A) 中级证据(B)具体描述非常确信真实的效应值接近效应估计值对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在两者大不相同的可能性低级证据(C)对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同极低级证据(D)对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同推荐强度分级强推荐明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐利弊不确定,或无论质量高低的证据均显示利弊相当一、循环肿瘤细胞(CTC)与分子残留病灶(MRD)的监测分子残留病灶(molecularresidualdise
6、ase,MRD)是指肿瘤经过治疗之后，传统影像学或实验室检测不能发现，但可通过液体活检手段发现的肿瘤微小残留，能更早地提示肿瘤持续存在和疾病进展。MRD检测对象包括CTC和循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,CtDNA)等，其临床应用逐步从血液肿瘤延伸至实体肿瘤范畴，目前在乳腺癌和肺癌中的临床应用已达成部分共识。MRD检测可提示早期非小细胞肺癌手术后的复发风险高低，且有助于晚期肺癌的预后判断10；早期乳腺癌CTC计数1个5ml血液，即代表有MRD的存在、或提示较差的预后11。在实际临床应用中，基于少量CTC和CtDNA检测可在各种恶性肿瘤中进行MRD监测，两者联合检测可有效
7、提升MRD检测灵敏度120推荐意见1：CTC可作为MRD的检测指标,对肿瘤残留微病灶进行监测，CTC和CtDNA联合检测，可有效提高MRD检测灵敏度。（证据等级:B,推荐级别：强）二、CTC检测技术CTC在血液中有多种存在形式，包括不同的分子分型（上皮型E-CTC、间质型M-CTC和混合型CTC）和细胞分型单个CTCx循环肿瘤微栓（circulatingtumormicroemboli,CTM）和CTC-WBC簇LCTC的稀有性和高度异质性是CTC分离富集需要克服的技术难题13CTC与血液中其他细胞有显著差异，包括其物理特性、免疫学特性和基因表达等方面，这些构成了CTC分离富集的理论基础14。
8、1物理学捕获方法15:该方法利用CTC和正常血液细胞在大小、形态和流体力学等物理学差异进行CTC的分离,根据肿瘤细胞特有的核型特征进行CTC鉴定，其优势是能保证CTC形态完好，可以兼容下游各种细胞分析和鉴定技术。其中ISET系统和CTC-BIOPSY系统是纳米微孔膜滤过装置，根据细胞大小的差异通过滤孔分离CTC16ClearcellFX系统和Parsortix系统采用微流控技术，结合细胞大小及其形变能力，对CTC进行分离和富集。One。QUiCk系统利用CTC与白细胞的密度差异进行分离,密度梯度离心后白细胞经过多孔滤膜去除，CTC被富集于介质层中可洗脱获得。2免疫学捕获方法：大部分CTC表达C
9、K和EpCAM等上皮细胞标记，因此，可通过这些特异标志物进行免疫识别，在此核心原理的基础上结合纳米、微流和磁珠等技术，实现CTC的阳性或阴性分离。CeIISearch系统和CTC-ChiP分别利用磁珠法和微流控芯片进行阳性分离，表面标记均为EpCAM,两种方法捕获的CTC纯度较高，但是会遗漏部分上皮间质转化或EpCAM缺失表达亚型。阴性分离通常是直接靶向白细胞表面的特异性抗原(如CD45),优先去除血液中的白细胞从而实现CTC的富集，这类方法操作步骤较多，富集的CTC纯度偏低17。推荐意见2:CTC检测技术主要包括依赖特定标志物的生物学特性分离和不依赖于特定标志物的物理特性分离两大类。不同的分
10、离富集技术各有优缺点，实验室应综合考虑技术特点和下游应用目的，选择合适的方法并建立完善的质量管理体系。(证据等级：B,推荐级别：强)三、CTC的临床应用(一)肿瘤际的判断1胃癌：CTC和CTM作为预测肿瘤预后的潜在生物标志物，与疾病进展和患者预后显著相关。CTC和CTM是胃癌患者无进展生存;progression-freesurvival,PFS)和总体生存(overallsurvival,OS)的独立预测因子18-19。CTC阳性与无病生存(disease-freesurvival,DFS)也显著相关CTC阳性患者的疾病控制率diseasecontrolrate,DCR)更低20。中性粒细胞
11、CTM相比单纯CTC具有更差的预后21。2.结直肠癌：结直肠癌CTC阳性与淋巴或静脉浸润及肿瘤浸润深度、淋巴结转移和肿瘤TNM分期等因素相关22-25。基线和化疗期间CTC阳性患者PFS和OS均更短23,26-28。CTC细胞分型和分子分型对结直肠癌患者预后具有预测作用，CTM阳性比单纯CTC阳性患者的生存率更低（P=0.0228）,检出间质型CTC或CTM的患者比检出上皮型CTC的患者PFS（6个月比11个月）和0S（11个月比20个月）均更短，差异均有统计学意义（分别P=0.0314和P=0.0147）23推荐意见3:CTC状态与临床因素如肿瘤浸润、肿瘤TNM分期等呈相关性，胃肠道肿瘤患者
12、CTC阳性相比CTC阴性患者的预后更差，其中单个CTC、CTM和中性粒细胞CTM的存在,分别代表依次递增的风险级别。CTC检测有助于临床判断预后和制定进一步的治疗策略。（证据等级：A,推荐级别：强）（二）肿瘤复发转移的监测1胃癌复发和转移是胃癌患者死亡的主要原因,即使接受根治性切除术，仍有5%39%的患者出现复发或转移4,29-30。CTC与胃癌患者术后5年无复发生存率（relapse-freesurvival,RFS）显著相关（P=0.0034）,CTC5个/7.5ml血液的患者相比CTC5个.5ml血液的患者具有更高的RFS31oCTC与多指标联合检测能更好地预测患者的术后复发状况322.
13、结直肠癌:CTC检出率和CTC计数与结直肠癌进展和远处转移显著相关24,33o相比CTCIJ月性患者，术前和（或）术后CTC阳性的结直肠癌患者具有更差的RFS22,34;CTC分型也与结直肠癌复发相关，术前术后持续间质型CTC阳性的患者相比其他CTC动态变化具有更差的RFS（P=0.025）35o推荐意见4:接受根治性手术治疗的胃肠道肿瘤患者，相比于CTC阴性患者而言，术前或术后CTC阳性提示更高的复发转移风险，需对其进行密切随访管理；建议每36个月进行一次CTC检测。（证据等级：A,推荐级别：强）（三）早期肿瘤的疗效监测1胃癌：多项研究证实了新辅助和辅助治疗在胃癌中的价值36-37。但由于肿
14、瘤发展的复杂性和异质性，哪些患者可能受益于新辅助治疗，哪些患者接受手术治疗后更适合定期随访或予以辅助治疗，或可能受益于术后多模式治疗，难以精准确定38-39。随着CTC的研究进展，发现CTC对于新辅助治疗和辅助治疗具有较高的评估潜力40-41。胃癌术后接受辅助化疗6个周期治疗（XELOX方案）后出现疾病进展的患者，其间质型CTC数量增加，而对辅助治疗有反应的患者其CTC计数减少和（或）间质型CTC比例下降42。另一项局部晚期胃癌的新辅助治疗研究显示，相比单纯DOF方案，DOF方案联合贝伐单抗能显著提高手术切除率和RO切除率(P4个.5ml血液的患者，可明显获益于辅助治疗(P=0.0064),而
15、CTC4个.5ml血液的患者未获益34。CTC计数与新辅助治疗反应之间存在相关性45。新辅助放疗后CTC计数减少,可用于预测局部晚期直肠癌患者的病理完全缓解(pathologicalcompleteresponse,pCR)和临床完全缓解(clinicalcompleteresponse,cCR),敏感性为60.0%,特异性为71.4%46新辅助治疗期间，CTC计数增加的直肠癌患者比CTC计数减少者的DFS(9.11个月比33.85个月，P=0.00025)和OS(35.57个月比47.74个月，P=0.0036)更差47。推荐意见5:接受新辅助治疗和术后辅助治疗的胃肠道肿瘤患者，可通过新辅助和辅助治疗前后CTC的状态分析来治疗效果。若CTC水平明显降低，提示疗效较好；反之提示治疗未达预期，应及时考虑调整治疗方案。CTC阳性提示更高的疾病进展风险，需对其进行密切随访管理，建议每
