2023成人气管切开拔管中国专家共识.docx
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1、2023成人气管切开拔管中国专家共识摘要气管切开后的有效管理及成功拔管对于促进患者身心康复,改善其生活质量意义重大,但迄今尚缺少围绕气管切开后系列管理问题的高质量专家共识或指南。依据世界卫生组织指南制订手册,本共识历经临床问题调研、证据检索与评价、初步推荐意见形成、德尔菲问卷调查等环节,基于相关临床研究、系统评价、临床指南等当前最佳证据撰写。本共识以拔管流程为主体,以气道管理、康复治疗为两翼,围绕七大临床问题提供共识性意见,并据此构建气管切开拔管流程图,以期为成人气管切开管理及拔管提供流程化引导提高我国人工气道问题的综合管理能力。本共识推荐意见参照2009年牛津大学循证医学中心推荐强度与证据分
2、级标准进行了推荐等级划分。【关键词】气管切开;气道管理;肺康复;吞咽康复;拔管指征;拔管后处理-共识前言-气管切开是救治危重症患者的重要举措,但亦因一定程度上削弱气道的防御功能,有可能导致相关并发症的发生。而良好的气道管理,安全高效地拔除气管套管,则是利用好气管切开这一双刃剑,加快患者康复,改善其预后的关键所在。但相关数据显示,建立人工气道的患者气囊压力达标率平均为35.29%,在吸痰操作和气囊管理方面符合指南要求的护士仅占9.2%和9.8%2.同时,鉴于医疗单位所在区域及执行团队经验及认知的差异,目前气管套管拔除的标准尚不统一。更重要的是,迄今已发布的相关指南或共识尚缺乏对气管切开后管理问题
3、的系统阐明,且缺少康复元素的有效介入【3-4)。因此,基于康复医学背景规范气管切开后系列问题的共识性研究亟待开展。围绕气管切开后常见的康复管理问题,南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)康复医学中心牵头,联合全国多家权威医学机构及相关方法学专家起草了成人气管切开拔管中国专家共识,并征求相关专家意见进行了修改完善,拟规范成人气管切开后的管理流程,确立气管套管拔除的共识性指征,以期提高我国对成人人工气道问题的综合管理能力。-拔管前气道管理-1.1气道湿化1.1.1湿化装置及温度与湿度人工气道的加温加湿对于避免气道内痰痂形成及防止气道痉挛至关重要。美国呼吸护理协会提出,接受有创机械通气的患者需进
4、行气道加湿,接受无创机械通气的患者宜选择主动加湿。以提高患者依从性及舒适度。美国国家标准协会建议吸入气体绝对湿度=30mgH,OL-般认为,吸人气体在Y型管处湿化水平应达33-44mgHCVL,温度保持34-4IC相对湿度为100%l3)。对有创机械通气的患者提供被动湿化时,热湿交换器(heatandmoistureex-changer,HME)至少提供30mgH,OL湿度。一项纳入18项RCT的Meta分析显示,HME和加热湿化器对人工气道阻塞、肺炎和死亡率方面的影响无显著性意义。当低潮气量患者采用肺保护性通气策略时,不建议使用HME,因其可增加死腔,致通气需求增加及二氧化碳分压(parti
5、alpressureofcarbondioxide,PCO,)水平升高。【推荐意见1】应根据临床情况选择加湿器,以避免可能存在的并发症,经人工气道吸入气体温度应达34o-41oC,相对湿度100%,绝对湿度不低于30mgH2OL(A级推荐,Ia级证据)。1.1.2气道湿化量和种类正常成人每日气道失水约200ml/d,而气管切开患者每日气道失水达800ml/d以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应250ml,湿化速度以10-20ml/h为宜。但确切的量仍需根据室温、空气湿度通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定,以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜。一项Meta分析表明,0.45%及0
6、.9%氯化钠溶液在气道湿化效果上相当,但经045%氯化钠溶液湿化后不良事件发生率及湿化后痰液活菌比例均低于后者2】。另一项Meta分析表明,045%氯化钠溶液气道湿化效果与灭菌注射用水相当,但不良事件发生率低,提示前者更适合用于气道湿化。由于气道湿化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影响,人工气道的内壁常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。若在患者呼吸时发现套管口气流流速明显增快、气流声增强、吸痰时吸痰管进人不畅或痰液黏稠,需考虑气道痰痴形成可能,必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并及时吸痰和调整气道湿化措施,可有效避免气道痰痴形成。【推荐意见20.45%氯化钠溶液的湿化效果与0.9
7、%氯化钠溶液及灭菌水相当,但并发症的发生率相对较低(A级推荐,Ia级证据)【推荐意见3为有效避免气道痰痂形成,应根据需要进行气道评估,并及时吸痰和调整气道湿化措施(D级推荐,5级证据)。1.2气曩管理1.2.1气囊压力气囊的基本作用为防止漏气及误吸。若气管切开患者无需机械通气且自主气道保护能力良好,可将气囊完全放气。一项RCT亦显示,对于连续2d自主呼吸N12h/d且气道误吸风险较低的气管切开患者将气囊完全放气可明显降低其呼吸系统感染率并促进患者吞咽能力恢复。对于仍需维持气囊充气的患者,有多项研究推荐气囊压力应维持在25-30CmHol677。一项调查研究发现,采用指触法判断气囊充气是否足够时
8、,常导致过度充气的发生【18】。Nseir等9研究显示,通过持续监测ICU患者气囊压发现8h内仅有18%的患者气囊压力全程维持正常一项RCT表明,与手动气囊测压的患者比较,采用自动充气泵维持囊压的患者的误吸及肺部感染发生率均明显降低2叫Olzan等Ri研究发现,采用气囊测压表手动测量气囊压,连接气囊指示球阀门时会出现漏气,每次测量后气囊压力下降约2cmH,0oSpapen等用研究表明,当气囊测压管内有积水时.气囊内实际压力低于监测压力。另有研究表明,当患者自主呼吸较弱、气道压较低、吸痰时,气囊漏气量会增加:当患者体位改变时,气囊压力亦随之改变23-24【推荐意见4】无需机械通气且自主气道保护能
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