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1、2023成人重症患者镇痛镇静诊疗流程镇痛镇静是重症患者治疗中重要的组成部分之一。既往，针对收治于ICU患者的镇痛镇静，目标主要是减少患者的疼痛、焦虑、躁动、追妄以及不良事件的发生口，2近年来，随着该领域研究的不断深入，形成了以镇痛优先、轻度镇静控制躁动、筛查并防治退妄、早期活动和改善睡眠为主要特征的PADIS,即疼痛（pain躁动（agitationX谱妄（delirium活动受限（immobility1睡眠障碍（sleepdisruption）的综合策略B4同时，人们也开始认识到，ICU镇痛镇静的实际目的，不仅可以提高患者的舒适度，兼具器官功能保护5。虽然对于PADIS中各个单一处理手段，相
2、关临床研究都证明了其可行性和有效性。但是，目前尚缺乏将PADIS进行合理分层并整合，形成具有可操作性的临床处理流程。因此，基于PADIS指南3和ABCDEFBundle6,笔者制定了重症患者镇痛镇静诊疗流程，在实际应用中取得了较好效果，现介绍如下。一、镇痛镇静评估流程目前针对重症患者镇痛镇静的认知理念、治疗策略均存在较大差异，主要包括镇痛镇静的评估不足、实施不恰当的镇痛镇静、退妄筛查率低等情况,这可能增加重症患者出现并发症的风险、延长住ICU时间和总住院时间、增加医疗花费，不利于改善临床结局7,8基于指南的集束化管理被证明是有效的干预手段,而规范的、可行的镇痛镇静评估流程是干预的基石（图1）,
3、可以规范临床医护人员行为，准确反映重症患者的病情，为实施合理的、有效的临床干预提供指导方向。GCS为格拉斯哥昏迷量表；VAS为视觉模拟评分法；NRS为数字评价量表；CPOT为重症监护室疼痛观察工具法；BPS为行为疼痛量表；RASS为Richmond躁动-镇静评分；SAS为Riker镇静躁动评分；CAM-ICU为ICU意识模糊评估法;ICDSC为重症监护追妄筛查表；FOUR为全面无反应性量表评分；MRC为英国医学研究理事会版徒手肌力评估量表（一）意识评估意识水平的动态评估有助于发现各种原因所致的急性意识障碍，评价患者预后情况，目前没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床主要通过主观评价方法9。1
4、.评估量表：最常用的意识评估量表为格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）10GCS由睁眼（El体动（M）和语言（V）三部分组成，最高15分，代表完全清醒；尉氐3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，应记录为闭眼Ch0有人工气道的患者无法评估语言功能，记录为人工气道T,o为避免无法报告GCS的情况，可将这两项评分分别记录为1分。2.评估时间间隔：建议每4-6小时评估1次，若存在新发情况，应根据病情变化随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。（二）疼痛评估疼痛的动态评估有助于镇痛治疗的合理性，不恰当的镇痛治疗可能导致患者出现焦虑、躁动
5、甚至退妄等，加大治疗难度及医疗护理压力。疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉，而对于昏迷患者或者深镇静患者往往无法通过主观表达来反映疼痛11。1.评估量表：最常用的疼痛评估量表为视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS数字评价量表（numericratingscale,NRS重症监护室疼痛观察工具法（CritiCaI-Carepainobservationtool,CPOTX行为疼痛量表（behavioralpainscale,BPS）12z13,14,15VAS是一个从010的标尺，O分代表无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者在直尺上标出能代表疼痛程度的相应位置并由
6、临床医师评分。NRS是VAS方法的一种数字直观表达方法，患者被要求用数字（O-W）表达出感受疼痛的强度。CPOT是由面部表情、体动、肌肉紧张（通过被动的弯曲和伸展上肢来评估1对呼吸机的M页应性或发声（拔管后的患者）4个方面组成，CPOT3分，认为存在疼痛。BPS是由面部表情、上肢活动、通气顺应性或发声3个方面组成，总分范围312分，分值越高说明患者的疼痛程度越高。2.评估时间间隔：建议每46小时评估1次，若存在可能引起疼痛、焦虑加剧的临床干预如气管插管、深静脉穿刺等有创操作的情况，应根据实际需要随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。（三）躁动镇静评估ICU患者常处于应激环境中，各种原因如病情
7、本身、伤口疼痛、睡眠紊乱、保护性约束等均可能使患者出现焦虑、躁动甚至器官功能障碍。而ICU中的镇静是基于对患者治疗目标的不同进行动态评估，随时调整治疗策略以达到并维持所需镇静水平16。1.评估量表：最常用的躁动镇静评估量表为Richmond躁动-镇静评分（Richmondagitation-sedationscale,RASSRiker镇静躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）17oRASS评分从攻击性躁动（+4分）到身体接触性刺激无反应（-5分）共分为10级，0分代表清醒自然状态，分值向正值方向变化其绝对值越大代表躁动程度越明显，分值向负值方向变化其绝对值越大代表
8、镇静程度越深。SAS是根据7项不同的行为对患者意识状态和躁动程度进行评分，SAS分值（17分）均为正值，分值越低，代表躁动程度越轻和镇静程度越深，7分代表危险躁动，1分代表着深度镇静。这两种镇静评分临床可操作性强，广泛应用于ICU患者的镇静评估口8。2.评估时间间隔：建议每46小时评估1次，若存在可能引起疼痛、焦虑的临床干预如气管插管、深静脉穿刺等有创操作的情况，应根据实际需要随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。（四）退妄评估ICU患者的1!妄发生率为30%-50%,并与不良预后相关19。然而退妄的评估在日常实践过程中的实施并不理想，这极大可能会使部分出现脑功能障碍的人群被忽视，大大增加发
9、生不良结局的可能性。因此，IS妄的评估对于早期识别潜在人群，并积极予以干预至关重要。1.评估量表：最常用的it妄评估量表为ICU意识模糊评估法（theconfusionassessmentmethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-ICUI重症监护i妄筛查表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC）20oCAM-ICU主要包括以下4项临床特征。特征1：精神状态突然改变；特征2:注意力不集中；特征3:思维无序；特征4:意识程度变化。CAM-ICU总体评估：特征1+2和特征3或4阳性=CAM-ICU阳性，若符合标准，则CA
10、M-ICU为阳性，认为存在澹妄；若不符合标准，则CAM-ICU为阴性，认为无退妄。ICDSC包括8项，分别为意识水平变化、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-幻想性精神病状态、精神运动型激越或者阻滞、不恰当的言语和情绪、睡眠-觉醒周期失调以及症状波动，总分由18项相加所得，总分N4分，认为追妄阳性。2.评估时间间隔：建议每日评估1次。尽量避免睡眠期间评估。（五）目标式神经系统体检临床体格检查是评估危重症患者病情的日常基本行为。在临床中，当神经系统出现结构或功能等问题时往往不易被察觉，这依赖于临床症状、体征及影像学检查等综合评估。而目标式神经系统体检对于识别新发的神经系统障碍的重要性不言而喻21。因
11、此，对重症患者实施目标式神经系统体检有助于疾病的早期识别与诊断，为治疗干预提供可靠的证据，进而可能改善临床预后。1.评估量表：最常用的目标式神经系统体检评估量表为GCS评分、全面无反应性量表评分（fulloutlineofunresponsiveness,FOUR）、CAM-ICUs英国医学研究理事会版徒手肌力评估量表（medicalresearchcouncil,MRC）22,23,24。FoUR有4个主要评估项目:眼球反应（E运动反应（MI脑干反射（B）和呼吸（R）,每项04分，总分为0-16分，分数越低，表明意识障碍程度越深。MRC用于评估患者肌力水平，检查时将Lovett05级肌力标准
12、与上下肢6对关节肌肉群相结合，包括上肢和下肢，一级为1分，每个关节对应05分，分值范围为0-60分，得分越高，表明恢复越好。2.评估时间间隔：建议每日评估1次，对于机械通气的患者，建议每日中断镇静或减少镇静，以完成神经系统检查(颅内高压患者不建议中断镇静)25;若存在新发神经功能障碍，应根据病情变化随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。(六)睡眠评估在ICU环境中，各种因素所致的睡眠节律紊乱会使重症患者出现澹妄、免疫功能改变、激素失衡和认知障碍等问题。睡眠评估有助于减轻睡眠障碍所带来的负面影响，进而改善睡眠质量。客观评估睡眠的黄金标准是基于实验室的多导睡眠监测(polysomnography
13、,PSG),但在ICU应用具有局限性27。脑电双频指数(bispectralindex,BIS)也被提出可作为睡眠评估的一种方法26,27,但在ICU中用于睡眠评估的有效性尚需验证。目前，更多的是采取主观的评估方法进行睡眠评估。1.评估量表：最常用的睡眠评估量表为NRS量表。NRS既是用于评估疼痛的工具，对于ICU患者的睡眠评估也被证实是简单、可行的方法28。最佳界限值为大于5,意味着睡眠质量良好。理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards-Campbellsleepquestionnaire,RCSQ)、ICU睡眠问卷(sleepintheIntensiveCareUnitquestionna
14、ire,SICUQX维辛氏睡眠量表(VerranZSnyder-HaIpernsleepscale,VSHSS)均在ICU患者人群中进行了验证29,30,31o2.评估时间间隔建议每日上午9:00评估1次。尽量避免睡眠期间评估。(七)活动评估早期活动是ABCDEFBundle中的一个组成部分。接受早期活动可能有助于减少机械通气时间、镇痛镇静药物使用、住院并发症及ICU住院时间等，改善临床结局32。1.评估量表：最常用的活动评估量表包括MR&ICU活动度量表（ICUmobilityscale,IMS）和切尔西重症监护物理评估工具（theChelseacriticalcarephysicalass
15、essmenttool,CPAx）等33,34,35IMS用于评估患者的活动能力,11个评分条目组成，包括无活动、床上活动、被动转移至椅子、坐床边、协助站立、从床移动至椅子、床旁移动、步行需要协助程度等，分值范围为010分，分值越高，表明患者活动能力越佳，0分表示患者无自主活动，10分表示患者可独立行走。CPAX包括呼吸功能、咳嗽、床上翻身、仰卧位转换坐立、动态坐立、站立平衡、坐立到站起的改变、从床上到床边的转移、步行、握力10个维度，各维度评分为05分，总分50分，0分代表完全依赖，50分代表完全独立。还有其他用来进行危重症患者活动能力的评估工具，各个评估工具之间的侧重内容不同，可以起到相互
16、补充的作用。2.评估时间间隔：建议每日评估1次。尽量避免睡眠期间评估。（八）特殊检查和监测当在筛查过程中出现新发的特异性症状体征时，除以上常规评估外需完善特殊检查和监测，以便于鉴别诊断。1昏迷：生化学检查、药物作用筛查、神经影像学检查、怀疑感染时脑脊液检查。评估昏迷的关键在于明确病因，可分为代谢性因素（缺血、缺氧、电解质紊乱）、中毒性因素（药物过量）或器质性损伤（颅脑外伤）等。实验室检查（生化、血气分析、毒物学筛查等）有助于区分代谢异常和中毒引起的昏迷。而体格检查若提示器质性脑损伤，需通过影像学检查明确原因。严重感染也可导致昏迷，若怀疑颅内感染（细菌、病毒、真菌等）则考虑行脑脊液检查明确感染类型及病原学。2癫痫：脑电图检查、生化学检查、药物作用筛查、神经影像学
