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1、2023经自然腔道内镜手术保胆取石的现状及发展提要经自然腔道内镜手术（NOTES）是指不经体表切口，利用内镜通过人体自然腔道进入体内进行手术。NOTES保留胆囊治疗胆囊结石，具有体表无瘢痕、疼痛轻和术后康复快等优势，逐渐成为治疗胆囊结石的一种主要方法。本文分析NOTES保胆取石与传统胆囊切除术的预后情况，并就不同入路行NOTES保胆取石的现状、优势和困难作一综述。胆囊结石是消化系统常见病和多发病，发病率为6%22%,是威胁人类健康和生活质量的重要因素，并且随着人们作息、饮食等生活方式的改变，其发病率仍不断升高。胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，我国目前主要以胆固醇结石为主，胆囊切
2、除术仍是胆囊结石的主要治疗方法。然而，胆囊切除术易出现胆管损伤、出血、腹腔感染等外科并发症。接受胆囊切除术的患者中有10%存在胆囊切除术后综合征，包括慢性腹部不适、消化不良、腹泻和胆汁反流性胃炎，最终降低了患者的长期生活质量。此外，有研究报道切除胆囊与结肠癌、肝癌、胆管癌的潜在风险有关。随着腔镜、软式内镜技术的产生和临床应用，胆囊结石的治疗已经越来越微创化、可视化。经自然腔道内镜手术（NOTES）是通过人体自然腔道置入一条长的可弯曲的软式消化内镜，穿刺空腔脏器进入手术视野，进行保胆取石手术，相较于传统的腹腔镜保胆取石术和胆囊切除术，具有伤口小、疼痛少、恢复快、并发症少、肿瘤复发率低和保留胆囊器
3、官功能等优点。本文主要梳理保胆取石的主要术式及不同手术入路下行NOTES保胆取石的优劣势，希望对临床医师选择合适的胆囊结石治疗方案有所帮助。一、研究现状NOTES起源于20世纪90年代，1994年Wilk等在一项专利中首次提出NOTES的概念，指将内镜远端置入身体自然腔道的一种新型微创手术。在NOTES问世前，保胆取石主要通过腹腔镜操作，且均需使用胆道镜。2004年美国Kalloo等正式报道经胃NOTES腹腔探查及肝活检的动物实验。2007年法国Marescaux等为3例女性患者完成经阴道NOTES胆囊切除，被认为是首次临床NOTES.2007年李闻等报道在动物身上开展NOTES的可行性和利弊
4、。2009年牛军等完成国内首例经阴道胆囊切除术。2015年LiU等完成世界首例经直肠NOTES保胆手术，将NOTES与保胆取石术结合，开创了NOTES保胆取石的先河，并在其后6个月内完成31例手术，术后均未发生明显腹痛等并发症。2018年王毓麟等完成经胃NOTES保胆手术。2019年Liu等报道了80例经直肠NOTES保胆取石的临床研究，是5年来我国较大的NOTES保胆取石临床研究。2020年刘耀刚等完成经阴道NOTES保胆取石，取得了较好的手术效果。经过30多年的发展，胆囊结石的治疗方式由有创到无创，由切除胆囊到保留胆囊功能。NOTES在治疗胆囊结石时呈现出住院时间短、创伤小、恢复快的特点。
5、二、NoTES保胆取石的三种入路1经胃保胆取石经胃Ne)TES首先予以生理盐水或0.1%安尔碘溶液冲洗胃腔。然后改用无菌内镜伸入胃腔，于胃窦前壁切开后进入腹腔，找到肝脏，于肝脏下缘找到胆囊，切开胆囊，以内镜将胆汁充分吸出，将内镜送入胆囊腔内，应用网兜及网篮取净结石，同时探查胆囊颈管，除外结石残留，并对胆囊壁进行活检。最后予以止血夹闭合胆囊，冲洗腹腔后退出至胃腔，予以止血夹或C)TSC吻合夹(overthescopeclip)将胃壁切口闭合。此途径是NOTES保胆取石的最短距离，通常选择胃窦前壁，可以避免损伤血管，减少出血及胃酸及内容物的溢出，且胃内酸性环境也有助于减少腹腔感染。2.经肠道保胆取
6、石经肠道NOTES首先使用内镜反复冲洗肠腔，并进行消毒。然后于直肠和乙状结肠交界处前壁切开进入腹腔。沿肠管间隙上行找到肝脏，于肝脏下缘找到胆囊。后续切开胆囊取石及切口闭合方法与经胃NoTES相似。因肠腔内粪质和细菌较多，该方法需进行严格的肠道准备，需尽可能排净通路器官中的内容物，且对结、直肠切口闭合要求较高，与经胃NOTES相比更易发生腹腔感染及切口愈合不良，可使用保护气囊避免术中及术后感染。3.经阴道保胆取石经阴道NOTES于阴道后穹隆做横切口进入盆腔，并置入腹腔镜，维持腹压12mmHg(1mmHg=0.133kPa)后置入内镜，找到位于肝脏下缘的胆囊。对于难以使用软式器械分离胆囊粘连区域的
7、患者，可以经脐部使用腹腔镜硬式器械辅助分离暴露胆囊。后续切开胆囊取石及切口闭合方法亦与经胃NOTES相似。阴道穹隆附近由内脏神经支配，术后疼痛较传统皮肤切口明显减轻，但经阴道NOTES适应证最窄，仅适用于女性，且经阴道手术是否对远期性功能及生育有影响仍需进一步研究，目前开展较少。=,保胆取石主要术式比较NOTES保胆取石的手术时间为(3.231.54)h,长于腹腔镜的(0.870.09)h；NOTES术后恢复排气时间为(1.50.14)d,出血量为(45.3534.52)mL详细内容见表1。Nc)TES保胆取石现处于发展阶段，此表中的NOTES数据主要来自经肠道入路，不能代表经胃NOTES手术
8、时间和恢复时间。表1NOTES保胆取石术和腹腔镜保胆取石术临床资料比较19-1指标NOTES腹腔镜手术时I可(h.f5)3.231.540.870.09出血量(mL.5)45.3534.5246.534.67住院时间(d,fs)7.5()().3O6.12l.38术后排气时间(JEK)l.500.140.840.09并发症发生率(%)10.06.82手术费用(元击上)27058.478670.161278O2650复发率(%)5.22.27注：NOTES指经自然腔道内镜F术四、不同入路NoTES保胆取石结果比较经直肠NOTES平均手术时间和平均住院时间较长，最高分别可达226.2min和15.
9、32d,平均出血量较高为45.35mL结石复发率为7.69%。经胃NOTES结石残留率较高为7.14%,平均手术时间较短为88mino经阴道NOTES保胆取石仅7例，例数较少，因此暂不进行对比。详细内容见表2。表2近年不同人路经白然腔道内镜户术保胆取公结果汇总人路住A年俗保修,平均f术时间术后平均住院找我腔隘户平均出帆结石代嗣结石亚发随访时间作存内以(min)时间(力术(例)tf(mL)率(%)率(%)月)经胃Zhanu等20222211857.145徐晓刑等1201970882.65.2刘妹等M20212494I5.40UIMiM202022154.84，经h照仲倩偶等网201734194.
10、26153245.356张奉M201930226.24.67年上蒙202133140.614.827.6921.34刘妍等M202115945.401.llahm202026157.77经阴道刘用等lft2020756.03.715.7012五、NoTES的局限性及展望NOTES保胆取石虽然具有伤口小、疼痛少、恢复快、并发症少、肿瘤复发率低的优势，但是存在较高的结石复发率和腹腔感染风险。经肠道NOTES保胆取石开展早，但取石路径较远，手术时间及住院天数较长，且对结、直肠切口闭合要求较高，更易发生腹腔感染及切口愈合不良。经胃NOTES保胆取石具有无腹壁瘢痕、疼痛轻、恢复快等优势，避免了腹部切口感
11、染和切口疝，且不需要进行肠道准备，取石路径较短，胃内酸性环境也使其感染风险低于经直肠入路的手术。刘耀刚等的研究表明经阴道NoTES保胆取石的手术时间、住院时间短，并发症少，但是研究例数少，适应证较窄，只能用于女性，且阴道炎症、盆腔炎症、盆腔子宫内膜异位症也是其禁忌证。总的来说,经胃NOTES保胆取石的前景好，适应证较广，值得进一步研究。值得注意的是，NoTES保胆取石仍会造成较高的结石复发率。造成结石复发有以下2个原因：（1）手术适应证纳入的方面较少。中国医师协会内镜医师分会在2021年发布了内镜保胆手术指南（2021版），提出了行内镜下保胆取石的适应证，但未将胆囊收缩功能纳入，有研究表明胆囊
12、收缩功能是结石复发的独立危险因素，当收缩功能异常时，结石的复发率明显增高。（2）缺乏规范化诊治流程，存在因患者主观意愿干扰治疗方案和术后饮食、用药不规范的现象。给不符合适应证但有强烈保胆意愿的患者进行手术，是结石复发率较高的原因。需对行NOTES保胆取石的人群做筛选，只有满足适应证才可行NOTES保胆取石。为减少结石复发，在术中应尽量取净结石，术后需对患者进行健康教育，饮酒、吸烟、油腻饮食等胆囊结石形成的危险因素应被避免，术后服用熊去氧胆酸也可降低结石复发风险。腹腔感染也是NOTES的另一种常见并发症。大多数腹腔感染是局部腹膜炎，可以通过保守药物治疗。在极少数情况下，腹腔感染会演变为弥漫性腹膜
13、炎，一般是手术期间或手术后胆汁渗漏造成的，因此在胆囊底部做小切口后，应立即抽吸胆汁，这样可以防止胆汁渗入腹腔，降低局部腹膜炎的潜在风险；也有可能是因为传统金属夹对于直径较大的穿孔闭合能力稍弱造成胆漏，使用OTSC吻合夹夹闭可以降低穿孔风险。六、小结保留胆囊有以下优点：（1）减少结直肠癌发生。有研究证明胆囊切除术后增加了结直肠癌发病率，胆囊切除术后患者的肠道微生物群变化可能导致结直肠癌的发生和进展。(2)保留胆囊浓缩和储存胆汁的功能。胆囊被切除后，肝胆汁未经过胆囊浓缩直接流入结肠，导致结肠中胆汁酸浓度过高，胆汁酸吸收不良造成胆汁酸腹泻。(3)维持肠道菌群稳定。有研究表明胆囊上皮细胞分泌的表面活性物质可以调节肠道菌群改善肠道免疫。当胆囊切除后，肠道菌群随之改变，有益细菌减少，致病细菌增加，如具核酸杆菌、艰难梭菌和大肠杆菌等致癌细菌增加会促进结直肠肿瘤的发育。综上，NOTES保胆取石是一种极具治疗前景的胆囊结石治疗方式，具有微创和保留胆囊的优势，但有结石复发、合并腹腔感染等并发症的风险。还需通过临床和基础研究进一步明确结石复发影响因素，规范化诊疗流程,完善取石流程，最终实现低结石复发率和低并发症发生率以减少胆囊结石患者的生理和心理负担。
