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1、2023胃镜的内镜操作技巧据估计，美国每年要进行610万次上消化道内镜检查。而近期有几项研究数据引人深思：一是约113%的上消化道癌症在诊断前3年的内镜检查中漏诊。另外还有约25%的食道癌，在前一次胃镜检查中未被诊断,而在其后的12个月内被诊断出癌症。不认识病变、内镜技术差、对所疑诊病变活检不充分以及表面黏膜显示不清等都是漏诊的潜在原因。目前美国胃肠内窥镜学会(ASGE)与美国胃肠病学学会(ACG)联合提出了一份包含45个质量指标的清单，虽然我们所有人都应该熟悉这个清单列表，但在日常实践中完全遵守它是比较困难的。因此，提出十个实用建议以帮助内镜医生完成有效和安全的胃镜检查。一、内镜操作前准备针
2、对患者的主要症状和目前接受的治疗收集病史。上消化道症状的详细病史能够帮助术者对即将面对的疾病状况有一个预期，并且有助于鉴别诊断。此外，还需注意提前签署知情同意书、确认手术适应症、审杳所有的风险和益处。对于治疗性内镜，例如ESD、EMR等，还需要提前准备手术的替代方案。二、规范地操作胃镜要点1:舒适的站立位置调整手术床高度，使患者口部与内镜插头（连接部）等高；内镜置于身前，内镜的操作部置于左手掌面以方便进行顺时针旋转。要点2:遵循适当的插管技术内镜先端笔直插入口腔，并使舌头保持在屏幕顶端。插镜过程中，右手持镜的部位距离内镜先端约25-30cm推镜向前可见悬雍垂在中间，然后继续通过梨状窝（我通常是
3、右侧）,轻轻地将镜子推入食管。图1:进入食管前可见的两侧梨状窝通过幽门时，为了能够让镜子在胃大弯处得到支撑，需缓慢持续进镜，直到幽门口。另外注意十二指肠进境并不是一个看不见的操作过程，应注意观察,先顺时针后逆时针旋转镜身以进入十二指肠降部。要点3:旋转(镜身)是胃镜检蛰成功的关键胃镜的多数旋转都是顺时针，注意协调左右手的操作。以轻微的逆时针旋转通过贲门，以顺时针旋转沿胃小弯通过胃腔。推进内镜时不要过度充气，这也有助于内镜在十二指肠球部的稳定。要点4:缓慢进境和退镜记住所有的操作都是由镜子经过咽喉部传导，因此动作必须轻柔。插入食管的过程也必须缓慢和温柔，因为你不知道前面等你的是一个憩室还是一处狭
4、窄。另外十二指肠退镜也要慢，这样你能观察到D1和D2的连接部。要点5:在十二指肠降段时，减少内镜在胃部起祥这样你能更容易地控制和操作，病人也会更加舒适。三、清洗表面黏膜覆盖在食管、胃和十二指肠黏膜上的唾液、黏液、胆汁和其他可移动的液体应充分清洗和清除。可水泵冲洗，也可以考虑在水中加入西甲硅油和n-乙酰半胱氨酸(NAC)冲洗，特别是在电子染色内镜检查前。当黏膜充分清洁时，图像质量会显著改善。四、花足够的时间仔细检查首次胃镜检查是最重要的，不花足够的时间会导致肿瘤的漏诊。不要试图压缩胃镜的操作时间，以完成你积压许久的肠镜工作量。巴雷特食管的检查时间应为每厘米1分钟,这样能显著提升高级别异常增生和食
5、管腺癌的检出率。对于胃黏膜，花3分钟检查能比花2分钟检查提高50%的胃腺瘤和胃癌检出。另外还可以对胃窦、胃体和胃底进行系统的四象限观察和留图记录，以进一步增加可疑病变的检出。最后在进行电子染色或者染色内镜观察时，安装一个透明帽是一个好主意。五、适当活检，不要活检过少也不要活检过多在决定活检位置和获得多少活检标本时，要考虑活检的适应症和数量。任何可见病变或异常黏膜的靶向活检总是比随机活检提供更高的成功率。对弥漫性疾病，如包括乳糜泻、HP感染、胃肠道化生、嗜酸性食管炎、疑似癌变区域和巴雷特食管等，进行组织学诊断需活检至少4-6份标本。对于巴雷特食管：每2cm获取4个象限的标本。对于疑似HP感染：一
6、共取5个标本；从离幽门2-3cm的胃窦部取2个标本，即胃大弯远端1个，胃小弯远端1个；从离贲门8厘米的胃体取2个标本，即胃小弯和胃大弯各取1处；最后在胃角处取1个标本。对于乳糜泻：取多个十二指肠活检标本，包括1-2个球部标本（9点或12点位置）和至少4个球后部标本。对于嗜酸性食管炎:从食管近端和远端以及明显炎症的靶区获取至少5个活检标本。对于胃肠化生或慢性萎缩性胃炎：从胃窦和胃体的小弯和大弯处获取活检标本。图2:胃黏膜可见肠化生不用活检正常或不规则的Z线。约20%的不规则Z线（柱状节段小于ICm）在活检中显示肠化生，这虽提示巴雷特食管的诊断，但临床意义并不确定。一项纳入1791名患者的队列研究
7、显示，不规则Z线在5.9年（中位值）的随访期内，无任何一例进展为异常增生或者癌。六、没有反转镜身检查贲门和胃底的胃镜是不完整的在胃镜检查中确保你没有盲点，确认没有贲门病变，使用额外的成像技术来观察胃窦部、胃角、贲门以及其他有癌前病变高风险的区域。图3:反转镜身观察胃底和贲门七、对关键的解剖标志和异常病变进行清晰的留图在胃镜操作期间，对胃内解剖标志进行留图是很重要的。获得正常的黏膜高质量图像与获得异常病变的图像同样重要。因此要拍摄胃食管交界处、食管裂孔疝、胃角、胃窦、十二指肠球部和鳞状柱状上皮交界处的照片。任何可见病变在活检前都应拍照留图。八、使用标准化的分类系统对异常发现进行分类使用标准的术语
8、来描述和报告胃镜发现的病变，避免使用模棱两可的术语，如胃炎或十二指肠炎，这些术语在组织学上有用，但在临床上不太有用。使用布拉格分类（Pragueclassification）来描述巴雷特食管段的最大长度和周长。使用巴黎分型（Parisclassification）来对胃镜发现的病变位置进行描述。使用Forrest分型来描述消化性溃疡的外观。使用洛杉矶分型（LOSAngeles-Classification辣描述反流性食管炎。图4:洛杉矶分级B级（左）和C级（右）反流性食管炎九、不要忽视可能的不良事件迹象和症状与上消化道内镜相关的不良事件较为少见，约为1/200到1/10000。注意不良事件的迹
9、象和症状，不要忽视它们。如果你在内镜检查中发现不良事件，尝试治疗而不是搁置。穿孔：穿孔的症状包括疼痛、腹胀、胸痛、心动过速和呼吸过速。出血：在接受上消化道内镜检查的患者中，显著出血的发生率小于0.5%o少量呕吐血液不需要进一步的内镜检查，但持续出血、血流动力学不稳定或红细胞压积下降应进行内镜检查和治疗。胸痛：食道扩张后的非特异性胸痛并不少见，但通常是轻微的，可以自行消退。十、检查后制定监测计划，但胃镜随访也不宜过度对于需要内镜随访的患者，如食管或胃存在癌前病变，要确保他们收到监测和随访的书面推荐。例如有胃肠道化生或萎缩的患者，应根据Olga-Olgim分期，以及一级家族史、不完全肠化生病理、吸
10、烟习惯等危险因素，安排内镜随访。对于没有异型增生的巴雷特食管患者，应推荐在3-5年后复查内镜。对于胃溃疡患者，ASGE指南建议，只有当药物治疗难以治愈，或者溃疡没有明确的病因，或者首次胃镜未进行活检的有症状的溃疡患者，才进行复查和监测。另一方面，过度使用内窥镜会导致过度诊断和过度治疗。不必要的内镜手术还会使患者遭受本可避免的与手术相关的疼痛，并使他们面临不良事件的风险，以及转移有限的医疗资源。因此，ESGE建议对某些特定患者不进行内镜检查。有效、安全的首次上消化道内镜是及时诊断和管理上消化道疾病和癌症的关键。知情同意和询问病史是一次用心的内镜检查的开端。良好的技术、清晰的黏膜、轻柔缓慢的操作、坚持活检方案以及对潜在不良事件的警惕有助于使操作成功.操作结束后，考虑到医疗资源的稀缺和过度诊断和过度治疗的实际可能性，应仔细考虑监测计划。
