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1、2023胰腺功能评价摘要胰腺功能评估包含内分泌功能和外分泌功能评估。胰腺内分泌功能不全可导致胰腺相关性糖尿病，常通过空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检查来评估胰腺内分泌功能。胰腺外分泌功能不全可导致腹痛、腹胀、脂肪泻、营养不良、体重减轻等表现，胰腺外分泌功能不全表现常不典型，难以对胰腺外分泌功能准确评估，因此胰腺外分泌功能评估显得尤其重要。评估胰腺外分泌功能的方法有间接法和直接法。目前最常用的直接检测法是静脉麻醉内镜下胰腺功能检测法；粪便弹力蛋白酶-1是目前常用的间接检测法.随着慢性胰腺炎、罕见胰腺疾病增多，临床上对胰腺功能评估显得尤其重要，胰腺功能评估分内分泌和外分泌功能评估。胰腺内分泌
2、功能不全可导致胰腺相关性糖尿病，常通过空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白检查来评估胰腺内分泌功能。评估胰腺外分泌功能不全(ParlCreatiCexocrineinsufficiency,PEl)的方法有直接法和间接法。目前最常用的直接检杳是消化道内镜下胰腺功能检测法(endoscopicpancreaticfunctiontest,ePFT)2间接方法多种，其中粪便弹力蛋白酶-1(fecalelastase-1,FE-I)是目前常用的间接检测法。PEl比胰腺内分泌功能不全临床表现更复杂，早期诊断更困难，本文侧重于评估PEI01正常胰腺生理功能胰腺是独特的双腺体，具有外分泌和内分泌功能。它由
3、95%的外分泌腺体细胞和不到5%的内分泌腺体组成。胰腺的内分泌腺主要位于胰岛中，其中A、B、D和PP细胞分别分泌胰高血糖素、胰岛素、生长抑素和胰多肽，行使内分泌功能；胰腺外分泌腺由腺泡和导管组成，分泌胰液，行使外分泌功能。胰液的成分主要包括水、HCO3-和消化酶，分泌的碳酸氢盐主要作用是中和进入十二指肠的胃酸；胰液中腺泡细胞分泌的消化酶，主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力蛋白酶等蛋白酶，以酶原形式存在，胰淀粉酶、胰脂酶是以活性形式分泌的3。在非消化期，胰液分泌很少。消化期间胰液的分泌是周期性的，可分为头期、胃期、肠期。胰腺分泌受体液和神经机制的调控。头期为神经调节，胃期和肠期主要是体液调节。主要的
4、体液调节是胰泌素和胆囊收缩素。胰泌素在酸性条件下由十二指肠黏膜S细胞分泌；分泌的胰泌素主要刺激小叶间导管细胞释放碳酸氢盐和水；胆囊收缩素在脂肪和蛋白质进入十二指肠近端肠时，由肠内分泌细胞I细胞释放,分泌的胆囊收缩素直接通过迷走神经传入刺激胰腺腺泡细胞释放消化酶。2PEl的临床表现PEI是指胰液中胰酶活性降低至低于维持正常消化所需阈值的水平。PEI患者的症状因PEI的程度和病因而异。轻度PEI患者无症状或有轻度腹部不适和腹胀，排便正常,中度至重度PEI可导致生长发育落后、营养不良、脂肪泻、慢性腹泻、慢性腹痛、腹胀，脂溶性维生素缺乏症等表现。脂肪泻患者常表现为大便松散、油腻、难闻且难以冲洗，直到大
5、约90%的腺体功能丧失后才会发生明显的脂肪泻5。严重PEI患者表现为粪便脂肪含量升高以及脂肪吸收不良6。3胰腺外分泌功能检查方法自1940年以来，已经开展了许多评估胰腺外分泌功能检查方法。临床上有粪便、血清、尿液或呼气试验(间接试验)评估单一酶功能的试验，以及刺激胰腺分泌胰液检查多种消化酶活性的试验(直接功能试验)。3.1间接胰腺外分泌功能检杳法间接功能检查法基于单一酶的功能。可检测粪便、血清或呼吸样本中的单个胰酶或其底物的产物。这些检查方法有FE-1、粪便靡蛋白酶、粪便脂肪含量测定、粪便脂肪比容测定、血清标志物和13C-结合三酰甘油呼气试验等。每个间接检查法都有其固有的局限性；而且它们都有一
6、个共同的局限性，即检测轻度至中度PEI的灵敏度和特异度较差。但与直接检杳法相比，间接检查法更简单、更容易执行且成本更低。它们的主要作用是诊断-MPEI03.1.1粪便检测法(1)FE-1检测：FE-1检测是胰腺外分泌功能最敏感和特异的间接检查法,具体方法：收集受试者的少量粪便，采用酶联免疫吸附实验(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)测定其含量，FE-1200gg提示PEI,7g/d则考虑存在脂肪泻13。此方法为粪便脂肪检测的定量方法，是诊断脂肪泻的金标准，可以评估脂肪吸收不良。粪便脂肪含量检测法对患者和实验室来说都是一项繁琐的测试，因此，在许多临床应用
7、中不作为首选检查方法，后期进行改良，采用粪便脂肪比容试验。半定量法：粪便脂肪比容试验是一种快速且易于执行的脂肪吸收不良筛查方法。此方法为粪便脂肪含量检测的半定量方法。1981年在婴儿中引入后，这种简单、廉价和快速的检查法开始广泛应用，但与72h粪便脂肪含量收集相比，其灵敏度和特异度较差。有研究报道，可以通过酸化脂肪比容试验提高检测灵敏度口4-15。虽然此方法可用于筛查胰腺疾病造成的脂肪吸收不良，但未广泛应用于临床实践。显微镜下脂肪定性检测法：基于粪便苏丹染色和脂肪滴的显微镜分析，结果分3个等级：+为正常，+轻度升高，+明显升高。此方法为粪便脂肪含量检测的定性方法，但WeaVer等16指出，不能
8、单凭肉眼观察诊断脂肪泻。上述粪便脂肪含量检测提供了诊断脂肪泻不同检测方法，不仅可以协助诊断PEI,还可以监测胰酶替代疗法的疗效。但患者较差的依从性和检测的复杂性是这些方法不可避免的缺点。另外结果阳性只能说明存在脂肪泻可能，不能证明脂肪泻由PEl引起。因此，这些方法在临床上的应用受到了一定的限制。3.1.2血清检测法血清胰蛋白酶原检查：血清胰蛋白酶原检查是一种廉价和广泛使用的检查,反映胰腺腺泡细胞的功能。在早期发现血清胰蛋白酶原水平20gL对于慢性胰腺炎合并脂肪泻患儿有较高的灵敏度，但对于没有脂肪泻的PEI灵敏度差17;后期偶然在新生儿干血滤纸片筛查发现血清胰蛋白酶原能够早期诊断囊性纤维化，但随
9、着检测增多，发现血清胰蛋酶原水平与年龄相关，且随着其他更特异的胰腺外分泌功能检查增多，除在新生儿筛查之外，血清胰蛋白酶原检查不再在临床上用于评估胰腺外分泌功能18。3.1.3尿液检测法胰腺月桂酸试验：口服荧光素-双三月桂酸甘油酸酯后，经胰腺特异性十二指肠酶分解，尿中排出的荧光素量可以反映胰腺的分泌功能。正常人第1天和第2天收集的尿液中游离荧光素比值应30,20提示PEIe若比值在20-30之间应重复，比值仍30有诊断价值19。该试验灵敏度为46%100%,特异度为46%97%,适用于诊断中重度胰腺炎。然而与FE-1检查相比，胰腺月桂酸试验不太准确15。3.1.4呼吸试验检测法13C结合三酰甘油
10、呼气试验：该检查测量13CO2,它是消化的三酰甘油的分解产物之一20。该检查基于脂肪酶的功能，与粪便脂肪测定一样，13C结合三酰甘油呼吸实验法是脂肪消化不良的检查法,并不特定于PEI013C标记的CO2的量是陶旨肪酶活性的间接反映。13C-结合三酰甘油呼气试验的主要优势在于它能够评估胰酶替代治疗的功效。该检查法的缺点是呼出的13C标记的CO2量存在很大差异，这些值可能受到活动水平、胃排空率、肝脏疾病、影响吸收的肠道疾病、肺部疾病和内源性CO2的影响21。呼气测试也很难在婴幼儿进行。尽管13C结合三酰甘油呼气试验已广泛报道22但目前仅在欧洲少数几个国家、地区和澳大利亚可用I.3.2胰腺外分泌功能
11、直接检测法直接胰腺外分泌功能试验是PEI最敏感的诊断试验。包括静脉注射胰泌素、胆囊收缩素、标准餐（LUndh试验）进行的刺激试验。可分为传统法、内镜法及MRl技术法。3.2.1传统检查传统的直接胰腺功能检查需要在透视下放置十二指肠液收集管（Dreiling管）到胃和十二指肠交界处。Dreiling管收集的过程：从放置十二指肠管开始（通过荧光镜引导），收集基础液体,然后静脉注射胰泌素和胆囊收缩素，并在不同时间点抽吸十二指肠液。检测十二指肠液的体积、PH值、碳酸氢盐浓度、总蛋白浓度和胰酶活性。影响测试的结果因素包括胃酸与肠液的混合、十二指肠液总体积测量不准确以及管脱位23。收集方法缺点：侵入性、不
12、切实际、患者难以完成，并且与管定位相关的辐射暴露，执行起来可能很耗时。测试持续时间从45min到150min不等24-25。特别是在儿童中，这种收集方法从未受到青睐。目前常采用经内镜下活检孔放置引流管到十二指肠乳头处，收集十二指肠液进行内镜下胰腺功能检测。3.2.2ePFT该检测方法是在静脉麻醉下行上消化道内镜检查下进行。内镜插管前，静脉注射胰泌素，不同时间点收集胰液。具体方法：静脉注射胰泌素后，立即进行无痛内镜检查，将内镜管道放置在靠近Vater壶腹位置，并通过活检通道插入导管并轻吸取胰液。胰液分泌通常在胰泌素给药后34min开始，因此目前主张注射胰泌素后收集510min内不同时间点胰液，检
13、测胰液的PH值、蛋白质含量和酶活性来评估胰腺腺泡分泌功能；在静脉注射胰泌素后更长时间(3045min)收集不同时间点胰液，检测碳酸氢盐浓度来评估导管功能，碳酸氢盐峰浓度80mmol/L认为是胰腺功能导管细胞功能不全26。与传统直接胰腺功能检查相比，ePFT耗时较少，技术上易于执行，是一种安全的检查，患者容易接受，可同时评估胰腺腺泡和导管功能。ePFT缺点包括缺乏统一标准，需要麻醉才能执行27。在一项包括25例慢性胰腺炎患者的回顾性研究中，内镜下胰泌素胰腺功能检测对慢性胰腺炎诊断的灵敏度和特异度分别为86%和67%283.2.3胰泌素刺激下磁共振胰管成像(SeCretin-StimUlatedm
14、agneticresonanceimaging,S-MRI)检查法s-MRI是一种通过测量胰液的体积来评估外分泌功能和胰腺形态的检杳法。胰泌素刺激胰腺分泌胰液，引起胰腺组织和胰管内液体增加，致使胰腺T2信号强度、胰管和十二指肠充盈度改变。此方法可对PEI进行分级：胰液局限于十二指肠球部为一级，在降部为二级，达水平部为三级。无胰液分泌为一级者高度怀疑PEI29o此方法既可以观察胰管形态又可以半定量评估PEI1从而将形态学和功能学结合，提高了诊断早期胰腺疾病PEI的准确性30。另外，此方法侵入性小，不存在置入十二指肠管或内镜造成的不适及不良反应，便于慢性胰腺炎患者治疗后的随访，临床应用日趋广泛。后期在原方法基础上加以改进，形成磁共振成像和胰腺弥散加权成像（DWI）相结合用于评估PEI的新型非侵入性成像技术，通过弥散系数的变化反映PEIr改进后的方法比S-MRI灵敏度更高，可用于早期、轻度胰腺疾病PEI的检测，但分析的高成本和技术复杂性
