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1、2023胃食管反流性咳嗽诊断方法与标准胃食管反流性咳嗽(gastrOeSc)PhagealrefIUX-relatedcough,GERC)是以慢性咳嗽为突出症状的特殊类型胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD、随着我国社会经济发展伴随的肥胖人群增多，GERC日益多见，已成为慢性咳嗽的常见病因。有效治疗GERC首先需要明确诊断，但由于涉及多学科，GERC的识别比较困难，诊断方法和标准尚未统一。本文就这些问题进行阐述。一、食管反流监测食管反流监测为GERC最重要和最敏感的诊断方法，也是我国咳嗽诊治指南推荐的首选辅助检直。传统的24h食管PH监测由于仅能
2、检测酸反流，没有能力探测包括弱酸和弱碱反流在内的非酸反流，已逐渐被食管多通道阻抗-PH监测(multichannelintraluminalimpedance-pHmonitoring,MII-pH)所取代。理论上，MII-pH可以检测所有的胃食管反流，区分反流为酸性还是非酸性，提供反流与咳嗽因果关系的信息，并可评价反流物到达食管腔的高度或位置，是食管反流监测的金标准。我们的研究也表明MII-pH可以将GERC的诊断敏感度提高14%22%,明显优于24h食管PH监测，但存在有创、费用昂贵和技术普及受限的不足。食管反流监测诊断GERC的指标可分为评估反流程度和反流与咳嗽症状因果关系两类。前者有食
3、管酸暴露时间(acidexposuretime,AET)和24h总反流次数，后者包括症状相关概率(syndromeassociationprobability,SAP),症状指数(symptomindex)和症状敏感指数(symptomSenSitiVityindeXI目前以AET和SAP最常用。原先评估食管内总体酸反流的DeMeester积分因重复性差已基本废弃，并被AET取代。GERD里昂共识推荐AET6%、SAPn95%和总反流次数80次作为食管反流监测阳性标准。我国新修订的咳嗽诊治指南也将AET6%和SAPN95%作为GERC的诊断条件，建立了世界上首个明确的GERC诊断标准。我们证实
4、基于此标准的GERC诊断精度和效率较高，但尚不能完全满足临床的诊断需求。高AET代表病理性食管酸暴露,可作为筛选适合质子泵抑制剂治疗的慢性咳嗽人群的有用指标，此类慢性咳嗽患者对抑酸治疗反应好。不过，国内仅60%的GERC患者能检出AET6%,存在该标准是否完全适合我国国情的问题。在里昂共识颁布前，国内普遍采用AET4.2%作为异常酸反流阳性标准我们的研究也表明AET4.8%可能更适合作为GERC的诊断,敏感度能提高13%,特异度则降低5%,能较好地维持两者均衡.鉴于中国人AET总体水平低于欧美人群,我国新修订的咳嗽诊治指南也指出对于AET在4%6%的可疑GERC患者，可结合其他辅助检查或进行试
5、验性治疗来进行诊断。AET的缺陷是只能反映食管酸反流的强度，不能说明酸反流与咳嗽之间存在因果关系，也不能评价患者非酸反流的程度。SAP可以包括咳嗽、反酸和烧心等所有反流相关症状或者仅以咳嗽为基础进行计算，但何种计算方法更适合GERC诊断尚不清楚。基于GERC的内在本质，仅以咳嗽症状计算SAP应该更有利，我们的临床研究也支持这一点。接受MII-pH的可疑GERC中，SAP阳性率41%,诊断特异度可高达80%100%对酸反流导致的GERC,SAP因阳性率偏低其诊断效率不如AET,但它已经逐渐取代同类指标中诊断敏感度低的症状指数和症状敏感指数。SAP的优点在于能建立反流与咳嗽间假设的因果关系，适合于
6、AET正常或者非酸反流导致的GERC的识别，可作为AET的补充诊断指标；缺陷在于患者在检查过程中常不能准确报告咳嗽发生的次数和时间,误差较大不够精确。用咳嗽记录仪精确记录咳嗽频率有助于解决该问题。,GERD里昂共识推荐：总反流次数80次/24h为病理反流,40次/24h为生理反流，4080次/24h为未定论中间值。我们的初步临床研究显示GERC患者的总反流次数明显高于非GERC患者，尤以非酸反流次数增加明显总反流次数97次/24h有一定诊断价值,但需要更多研究印证。总的来说，总反流次数的诊断精度明显不如AET和SAP,目前也没有被国内外咳嗽指南采纳作为GERC的诊断标准其临床价值尚需进一步确定
7、。近年来，MII-pH的部分新指标如反流后吞咽诱发蠕动波(post-refluxswallow-inducedperistalticwave,PSPW)指数和基线阻抗(baselineimpedance)在GERD的识别研究获得成功后，也开始尝试用于GERC的诊断。PSPW指数反映食管清除能力，61%表明食管清除能力明显下降。基线阻抗反映食管黏膜完整性，以夜间睡眠时监测值即平均夜间基线阻抗(meannocturnalbaselineimpedance,MNBI)最稳定,2292Q为异常，表明反流导致食管黏膜完整性受损。初步临床研究表明PSPW指数或者MNBl降氐诊断GERC和预测质子泵抑制剂疗
8、效的能力似乎优于AET和SAP,但其应用前景尚需更多临床数据支持。二、高分辨率食管测压高分辨率食管测压(high-resolutionmanometry,HRM)是与M11-pH配套的食管动力检查,主要用于MII-pH检查前食管下括约肌位置确定以方便置管，也用于抗反流手术前或难治性GERD的食管运动功能评估。近年来，HRM也逐渐用于GERC的评估，并首次受到新颁布的ERS咳嗽诊治指南的推荐。研究发现2/3的GERC患者存在食管蠕动障碍，表现为HRM的远端收缩构成(distalcontractileintegral,DCI)指标下降并5cm),食管廓清能力受到进一步损害,导致咳嗽持续而难治，药物
9、抗反流治疗也缺乏疗效。我们比较了GERC和无咳嗽GERD患者的HRM参数，发现两者食管动力障碍程度并无差别,仅咳嗽敏感性GERC高于无咳嗽的GERD,并与GERC的发生相关。HRM对GERC的诊断研究尚处于起始阶段，尚无确切的具体诊断标准，其价值有待进一步阐明。三、消化内镜消化内镜能够直视检查食管黏膜病变，是反流性食管炎的诊断金标准。反流性食管炎严重程度评估普遍采用洛杉矶分级标准。由于近10%的健康体检人群内镜下可以检出洛杉矶分级A和B的反流性食管炎,普遍接受只有洛杉矶分级C和D的反流性食管炎才能确诊为GERDGERC患者消化内镜检查阳性率仅50%,食管黏膜大多正常或仅表现为A级，敏感度明显低
10、于食管反流监测。因此，尽管消化内镜为GERD的首选诊断手段，但并非国内外咳嗽指南推荐的GERC第一线辅助检查。不过，鉴于消化内镜在临床的高普及性，在缺乏食管反流监测条件时可作为替代检查，以获得支持GERC诊断的反流性食管炎客观证据。有长期食管或咳嗽症状的患者,即使内镜下A级反流性食管炎也对诊断有帮助。但由于咳嗽是GERD的食管外症状，可由众多的其他疾病引起，内镜检查阳性不能确定反流一定就是慢性咳嗽的病因，需要抗反流治疗有效才能证实GERCe消化内镜检查正常不能排除非糜烂性反流病导致的GERC0四、上消化道*贝餐GERC患者透视下可见食管排拙延缓，胃内造影剂通过贲门口向食管内反流，头低仰卧位和腹
11、部加压时尤其明显。有食管裂孔疝者呈现相应的X线表现。小样本临床研究发现上消化道中贝餐诊断GERC的敏感度为37%,特异度为82%。因此，GERC可疑患者如袱餐检查异常能提供有利的客观诊断依据。不过，上消化道训餐检查敏感性不如消化内镜，也不能建立反流与咳嗽的因果关系，临床价值非常有限，目前已不推荐单独用于GERC的诊断或作为GERC的常规检查，仅在无法进行食管反流监测或消化内镜的情况下个别使用。五、基于症状的诊断慢性咳嗽患者如伴有反酸和烧心等典型反流症状，则高度提示GERC的可能性。使用胃食管反流病问卷(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,Ger
12、dQ)等定量分析反流相关症状频率和强度，能提高GERC的诊断效率。在国内外使用GerdQ诊断GERD均获得成功的基础上，我们证实GerdQ8分尤其对典型反流症状频率高的酸反流GERC更有价值。Hull气道反流问卷(Hullairwayrefluxquestionnaire,HARQ)为咳嗽敏感性评估工具，但含有反流相关评估条款，国内新版咳嗽指南推荐用于GERC的评价。我们的研究发现HARQ24分提示可能为GERCi和GerdQ的预测诊断价值相当但两者联用能提高GERC诊断的精确性。然而，现有问卷均非为GERC设计，大多缺乏咳嗽评估条款，没有能力诊断无反酸或烧心症状的GERC0国内数据显示仅42
13、%61%的GERC患者伴随典型反流症状，因此单纯基于症状不足以正确诊断GERu六、试验性抗反流治疗没有条件进行食管反流监测或消化内镜等检查的GERC可疑患者，试验性抗反流治疗有一定的诊断价值。目前的问题在于试验性抗反流治疗的药物组成、剂量和疗程尚未完全统一。GERD试验性治疗疗程一般推荐48周。由于GERC对质子泵抑制剂的治疗反应较差，国际咳嗽指南均推荐治疗至少4-8周，甚至需要延长至12周才能获得肯定治疗反应。我国新修订的咳嗽诊治指南推荐试验性抗反流治疗24周，短于国外推荐的疗程，避免了不必要的药物滥用，但可能也存在诊断不足的缺陷。如质子泵抑制剂或联用促胃动力药治疗后咳嗽症状缓解或消失，可以
14、建立GERC的临床诊断，但无效不能完全排除GERCe试验性抗反流治疗的优点在于安全、简便、无创和有效,较其他诊断方法更适合基层医院，临床应用也最广泛。总之，GERC的诊断方法和标准基本参照于GERD,但又不完全一样，其中抗反流治疗能否有效消除或缓解咳嗽是检验GERC诊断方法和标准优劣的关键点。食管反流监测为咳嗽指南推荐的首选诊断方法，可提供GERC客观诊断依据，建立了基于AET和SAP的明确诊断标准，诊断价值也得到比较一致的认可，而总反流次数、PSPW指数和MNBI的价值和标准还有待确定。HRM通过评估食管动力辅助诊断GERC,尚难以单独作为诊断标准。消化内镜和上消化道领餐因敏感度低，并非推荐的GERC一线检查，但在特殊情况下仍有应用需求。基于症状的诊断和试验性抗反流治疗适合于GERC的初筛，在缺乏必要诊断设备和技术时有助于对患者进行及时处理。不过，现有诊断方法均不完美，诊断标准也需要优化和完善。随着医疗技术的不断进步，有可能涌现出具有更高诊断能力的新方法和标准,改变GERC临床诊断需求还不能得到完全满足的现状。
