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1、2023血流动力学监测和管理的新进展1引言血流动力学监测和管理是围手术期治疗的重要支柱。新型持续的非侵入性监测方案需要长期的临床验证，才能改善围手术期治疗。新的监测工具正在改变我们监测和管理外科和危重患者血流动力学的方式,其中许多关于这些工具的论文发表在JournalofClinicalMonitoringandComputingXJCMC）在这篇新的综述中,我们将根据2020年和2021年发表在JCMC上的论文，重点介绍一些关于血流动力学监测和管理领域的新进展的论文。2血压监测Meidert等人对急诊科复苏区域的30例低血压患者进行了一项前瞻性观察研究，上瞰了间歇性示波血压测量和连续有创动脉
2、血压测量。作者将低血压定义为侵入性挠动脉平均动脉压60mmHgo使用Bland-Altman分析方法对75对示波式和有创式血压测量进行了分析。示波法和有创性挠动脉平均动脉压测量值之间的平均差值为13mmHg（95%一致性范围值为16至41mmHg）0有趣的是，75次示波测量中有48次（64%）显示平均动脉压260mmHg,因此没有检测到低血压。作者得出结论，在急诊科接受治疗的患者中，示波血压监测无法准确监测低血压。因此,应尽快置入有创持续血压监测的动脉导管。这些发现与其他研究一致，显示了示波血压测量与侵入性血压测量相比的准确性，并强调了解示波血压监测的典型缺陷和局限性的重要性。在一项回顾性队列
3、研究中，Yoon等人研究了1203例体外循环心脏手术患者术中血压稳定性与术后死亡率的关系。作者假设，基于个体术前血压测量的术中血压稳定性可以预测术后死亡率。术中血压稳定性是通过以术前基线血压为参考值计算血压测量变量，即中位血压误差、中位绝对血压误差和变化来确定的。存活30天的患者(n=1175)和死亡患者(n=28)的基线血压测量结果没有差异。共有108,698个术中平均动脉压测量被纳入分析。死亡患者的平均动脉压较低。在血压稳定度分析中，与幸存者相比,死亡患者的绝对血压误差中位数较高，血压误差中位数较低。与在体外循环期间存活的患者相比，死亡患者的平均动脉压显示出显著的时间依赖性差异，并伴随着更
4、高的变化。在调整混杂因素后，中位血压误差和中位绝对血压误差是手术后短期和长期死亡率的独立预测因素。作者认为，血压测量变量的计算是量化手术中血压稳定性和预测术后死亡率的有效方法。分析血压稳定性是困难的，也不是标准化的，但可能在目标导向治疗试验中的血流动力学治疗和方案依从性的研究中发挥重要作用。在临床常规中，使用上臂袖带示波法常规测量血压。然而，尚不清楚肱动脉血压是否能充分反映主动脉血压-或者是否存在实质性差异。Chemla等人对报告主动脉和臂动脉血压值的研究进行了系统的回顾。作者的目的是调查所有三种血压成分，即收缩压、舒张压和平均动脉压在外周和主动脉血压之间的差异。作者确定了6项研究，共有294
5、名成年清醒患者，大多数是在心导管手术期间怀疑患有冠状动脉疾病。记录的血压成分的异质性不允许报告所有研究的汇总结果。两项研究报告了所有血压成分(n=64名患者)。在这两项研究中，动脉收缩压的绝对(相对)血压差为4.2mmHg(3.1%),平均动脉压为0.1mmHg(0.1%),舒张压的绝对(相对)血压差为-13mmHg(-1.8%)o4项研究仅报道了动脉收缩压和舒张压(n=230)在这四项研究中，动脉收缩压和舒张压的绝对(相对)血压差分别为6.6mmHg(4.9%)和0.2mmHg(03%)。总体而言，这些结果表明，肱动脉和主动脉血压之间存在微小差异。因此，临床医生可以认为肱动脉血压测量是主动脉
6、血压的可靠近似值，但应该考虑到肱动脉收缩压可能更高，例如由于反射现象。Joachim和他的同事研究了是否可以通过光体积描记手指测量得出搏动平均动脉压值。在一项对46名外科患者的回顾分析中，作者使用了不同的算法，考虑了光体积图衍生的变量(切迹相对振幅，切迹绝对振幅，灌注指数)来得出搏动平均动脉压值。使用示波平均动脉压测量间歇性地校准由光体积描记术得出的平均动脉压值。然后，使用Bland-Altman分析将估计的平均动脉压值与示波平均动脉压测量值进行B瞰,并计算与相应的95%一致性限度的差值的平均值。估计的平均动脉压值也与有创性平均动脉压测量值进行比较，计算与四分位数范围的平均绝对误差。平均动脉压
7、的值最准确的预测算法是使用光体积图曲线的绝对切迹振幅，这与示波平均动脉压测量值相比差异的平均值95%-致性限度为-1(-10至8JmmHg,与有创平均动脉压测量相比平均绝对误差(四分位数范围)为11(5至18)mmHg0作者总结说，在全身麻醉期间，连续估计由光体积描记术得出的搏动平均动脉压值似乎是可能的，平均误差可以接受。光体积描记术是否能实现可靠的无创持续血压监测将是一件有趣的事情。如果可能，它可能成为在正常病房进行术后监测的有价值的工具，而其他方法通常是不可用的。3心输出量监测脉搏波分析是一种公认的基于有创或无创血压波形的连续心输出量监测方法。尽管如此，不同的脉搏波分析算法及其基本原理之间
8、仍有很大的不同。在最近的两项方法比较研究中才艮道了使用多搏动分析方法(ArgoS心输出量监护仪，RetiaMedical;Valhara,纽约，美国)来估计心输出量的脉搏波分析监测器的测量性能。首先，一项对58名接受非体外循环冠状动脉搭桥术的患者的研究比较了多搏动分析心输出量测量和肺动脉热稀释参考心输出量测量。使用Bland-Altman分析、百分比误差和四象限曲线图分析了总共572对心输出量测量结果。回顾性地将挠动脉血压波形输入装置中，以使用多搏动分析进行离线心输出量估计。多搏动分析心输出量与肺动脉热稀释心输出量之间差异的平均值(95%-一致性限度)为-0.2(-2.5至2.1)L/min,
9、百分比误差为51%0多搏动分析与肺动脉热稀释法追踪215%心输出量变化的一致性率为89%o第二项研究还比较了ArgoS心输出量监测仪的多搏动分析心输出量测量与肺动脉热稀释心输出量测量在31例非体外循环冠状动脉旁路手术后在重症监护病房治疗的患者中的差异。使用Bland-Altman分析、百分比误差和四象限曲线图对167对心输出量测量进行了比较。多搏动分析心输出量与肺动脉热稀释心输出量的差值(95%)为0.1(-2.1-2.3)Lmin,百分比误差为41%,四象限图符合率为88%。就像第一项研究一样（来自同一研究组），放射状动脉血压波形被回顾地传输到设备中，用于使用多搏动分析离线估计心输出量。这两
10、项研究都表明，多搏动分析心输出量和肺动脉热稀释心输出量之间的一致性在临床上是不可接受的（当将临床可接受的一致性定义为误差小于30%时）。经胸超声心动图常用于床边血流动力学评估。经胸超声心动图还可以测量心输出量。在心脏手术后一天对50名患者进行的前瞻性方法对比研究中，Juhl-Ohlsen等人比较了自动超声心动图心输出量（AUtoVTITooI（三）-VenueR1超声系统；挪威霍顿的GEHealthCare）和手动超声心动图心输出量与持续肺动脉热稀释心输出量（参照法）。自动和手动超声心动图心输出量测量以随机4顶序进行，以防止偏差。为了进行比较，对五个平均的肺动脉热稀释心输出量读数进行了平均。自
11、动超声心动图与肺动脉热稀释心输出量的差值（95%一致性限度）的平均值为0.7（-1.9-3.3）Lmin,百分比误差为46%0追踪N10%心输出量变化的符合率为47%0手动超声心动图与肺动脉热稀释心输出量的差值（95%一致性限度）为0.7（-1.9-3.2）Lmin,百分比误差为44%,符合率为44%0因此，无论是自动超声心动图还是手动超声心动图都不能进行临床可接受的心输出量测量，这有点令人失望。此外,趋势性能力-跟踪心输出量变化的能力-很差。这项研究强调，需要谨慎解释超声心动图测量的心输出量，但超声心动图仍然是血流动力学评估的重要方法，特别是在循环性休克患者中。无创性心输出量监测仍然具有挑战
12、性。心电计量法（由生物阻抗发展而来）的心输出量测量性能尚未在综述和荟萃分析中进行系统评估。因此，Sanders等人对620名成人患者的13项研究和603名儿童患者的11项研究进行了系统回顾和荟萃分析。研究间的异质性很高，包括不同的参考心输出量方法。在成人中，心电图仪和参考心输出量之间的差值的合并平均值为003L/min,合并95%一致性限度范围为-2.78至2.84Lmin,合并百分比误差为48%.在儿科患者中，差异的汇总平均值为-002L/min,汇总的95%-一致性限度范围为-1.22至1.18L/min百分比误差为42%。合并百分比误差表明，在成人和儿童中，心电图仪和参考心输出量之间的一
13、致性在临床上是不可接受的。汇总的百分比误差与先前荟萃分析中其他非侵入性心输出量监测方法报告的相似例如指套方法为43%部分二氧化碳再呼吸法为45%,经胸电生物阻抗法为43%在一项对8头发生呼吸机肺损伤的猪的实验研究中，Sigmundsson等人比较了使用二氧化碳动力学方法测量的心输出量与使用绕肺的超声流量探头测量的心输出量。前面已经详细描述了二氧化碳动态法的测量原理。反复肺灌洗和有害机械通气诱导肺损伤。在无肺损伤的基础上和诱导肺损伤后,在呼气末正压为5cmH2O和调整后的呼气末正压为11-17cmH2O的情况下进行测量。在基线时，二氧化碳动态心输出量和血流探头心输出量之间的差值(95%-致性限度
14、)的平均值为05(-0.51.5)L/min,百分比误差为30%o呼气末正压为5cmH2O诱导肺损伤后，差值平均值为-0.6(-2.3-1.1)Lmin,百分比误差为39%o在调整呼气末正压后，差值的平均值为11(-032.5)L/min,百分比误差为38%当呼气末正压为5cmH2O时，跟踪心输出量10%变化的符合率为87%,与调整后的呼气末正压水平的符合率为100%。尽管这是一项小规模的实验研究，但它表明，即使在呼吸衰竭时，也可以使用二氧化碳动力学方法估计心输出量,但与流量探头心输出量相比，在临床上没有显示出可接受的一致性。流量探头心输出量被认为是心输出量测量的金标准，但在实验研究之外很少是
15、可行的。二氧化碳动力学方法在临床研究中的表现将是很有趣的。目前对血流动力学监测的研究主要集中在手术室和重症监护病房。在正常病房无创地持续监测生命体征，特别是血压，仍然具有挑战性，但可能是降低术后死亡率的重要一步。在一项前瞻性观察研究中，King等人调查了在麻醉后监护病房和非心脏手术后正常病房接受治疗的104名患者在术后12小时内使用手指传感器技术LiDCOCNAP(LiDCO;英国伦敦)进行持续无创血压和高级血流动力学监测的可行性。主要目的是调查术后手指传感器监测是否可行。只有41名患者(39%)在整个12小时内进行了连续监测。停止监测的最常见原因是患者手指不适、上臂不适(由于示波重新校准)和
16、技术问题。术后低血压，定义为动脉收缩压90mmHg,在麻醉后监护病房发生27例(26%),在正常病房发生46例(48%)。在至少有一次低血压发作的患者中,平均(土标准差)总低血压持续时间在麻醉后监护病房为27.4(24.7)分钟,在正常病房为827(97.2)分钟。不足为奇的是，通过间歇性常规护理监测很少发现低血压。有趣的是，在44%的低血压发作中存在低全身血管阻力，这表明血管扩张是术后低血压的常见原因。因此,用液体实时治疗术后低血压-因为血管升压药在普通病房很少使用一一可能并不总是最佳的治疗方法。这项研究提供了有关术后低血压发生率和潜在原因的重要信息，并强调了在常规治疗中建立持续的病房监测需要克服的一些挑战。在一项对前瞻性数据库的回顾分析中，Herner等人调查了静脉静脉体外膜肺氧合(ECMo)对经肺热稀释衍生变量的影响。具体地说，目的是确定由ECMO引起的指示剂潜在损失，是否会导致错误的体积变量。本文对14例严重急性呼吸
