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1、ICU病房医院感染自查报告总结一、自查分析：1.感染控制科对我病房20XX年Ol月01日至12月31日监测统计，住进患者共659人，累计住院日2801天，平均住院日4.25天。医院感染21例次，医院感染例次发病率3.34%,日医院感染例次发病率7.85%0,调整感染发病率0.75%；医院感染患者病原体送检率100.00%；侵入性器械使用天数累计1398天，侵入性器械使用率49.91%；导尿管相关尿路感染发病率为0；导管相关血流感染发病率为0;呼吸机相关肺部感染发病率为22.22%。2.ICU病房并无常驻医生，而住进的患者又多为普外以及神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，当患者出现感染症状时，
2、主管医生不易及时发现，护理人员很难及时与主管医生沟通，因此出现医院感染漏报。3.经治医生在对患者进行侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）前缺乏常规性送检，以及治疗过程中复查相关化验、检查的意识，对于侵袭性操作引起的相关感染及其防护措施还未形成完整的知识体系。4.环境卫生存在一定问题，没有层流设施、没有负压病房、单间也达不到完全隔离。5.医护人员手卫生知识、无菌操作意识缺乏。二、整改措施：1.减少不必要的侵袭性操作，减少相关侵袭性插管留置时间。2.将感染与非感染病人分开安置，避免交叉感染。3.与病人接触时医护人员要做好防护，戴口罩、帽子，接触患者的血液、体液、分议物时，要
3、带手套。4加强侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）后的相关护理学习，严格按照护理操作流程进行。5.加强医护人员的感染相关知识的培训，树立严格的无菌操作观念。6.加强手卫生知识、医院感染监测流程的学习。加强ICU护理人员专业知识水平培训，在诊疗护理工作中，严格遵守手卫生规范执行。建立起良好的医护沟通，做到早发现、早报告、早处理。7.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验，根据药敏结果合理用药，避免多重耐药菌发生。重症监护病房20XX年12月31日XX市人民医院20XX年度重症医学科医院感染自查报告总结一、分析：1、根
4、据我院感染控制科统计20XX年12月26日至20XX年12月25日入住重症医学科的病人监测，总人数为589人，发生医院感染39例次，医院感染例次发病率6.62%,调整医院感染例次发病率1.52%；患者住重症医学科日数3074日，其日医院感染例次发病率12.68%o,调整日医院感染例次发病率2.9（见表1）;医院感染病人病原体送检率为100%。39例次医院感染中，下呼吸道24例次（61.53%）,泌尿道8例次（21.51%）,血流感染4例次（10.26%）,胃肠道1例次（2.56%）,上呼吸道1例次（2.56%）皮肤软组织1例次（2.56%）O2、重症医学医学科成立后，病源不断增加以及各科室危重
5、患者转入我科强化治疗，因病情需要相关侵袭性操作不断增加。由于病情因素，长期使用广谱头泡菌素类（尤其是三代头抱）抗生素，是导致多重耐药菌增加，相关医院感染发生的主要原因，也是全国重症医学共同面对的问题。医务人员对抗生素的合理应用知识缺乏。3、重症医学科目前半开放式管理模式，随有常驻医生，而住进的患者部分为普外、骨科、心胸外科、神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，因此当患者出现感染症状时，主管医生不易及时发现，仍存在护理人员很难及时与主管医生沟通的情况。3、全院医务人员及我重症医学科医务人员在患者进行侵袭性操作（中心静脉插管、留置导尿、气管插管呼吸机辅助呼吸）前后未进行常规性送检以及过程中未复查
6、相关化验检查的情况随已有所改善，但仍然达不到100%送检。4.环境卫生随经努力改善，但因客观因素仍存在一定问题，没有层流设施、没有负压病房、单间也达不到完全隔离。5.全院加强医护人员手卫生知识宣传及培训，医护人员手卫生知识、无菌操作意识有所加强，但仍需继续努力。6外来人员手卫生、手消毒、隔离防护措施不到位。二、整改措施：1.加强重症医学科以及全院来我科的人员管理。例如，进入ICU所有工作人员均穿工作服或隔离服，戴口罩帽子，换鞋或鞋套以及手卫生消毒。患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。每年接受医院及科室组织的感染控制相关知识培训；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并
7、对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。2.加强重症医学科病人管理。将感染与非感染病人分开安置。对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间。对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，隔离于单独房间，并有醒目的标识。对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。重视病人的口腔护理（如气管插管病人）。3.加强重症医学科探访人员管理。尽量减少不必要的访客探视。穿访客专用的清洁隔离衣，戴口罩、帽子，换鞋或鞋套以及手卫生消毒。探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。4.加强重症医学科医疗操作流程管理。留置深静脉导管、留置导尿、气管插管/机械通气、放置引流
8、管均应严格按照无菌操作流程进行，除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。定期呼吸机清洁消毒：减少不必要的侵袭性操作及留置时间。5.加强重症医学科病室管理。护理站、医生工作站桌面。患者床位，床头柜，体温计，便盆及尿壶等消毒管理。6.全院加强手卫生知识、三基三严培训及医院感染监测流程的学习。加强ICU护理人员专业知识水平加强培训，在诊疗护理工作中，严格按照手卫生标准执行。建立起良好的医护沟通，早发现、早报告、早处理。7.本科室做好侵袭性操作的记录及发生多重耐药菌的监测工作，及时发现问题及时与感控科沟通，及时整改。重症医学科20
9、XX-12-31XX市人民医院20XX年第一季度重症医学科医院感染自查报告总结一、概述：根据感染控制科对我科20XX年第一季度（20XX年12月26日至20XX年03月25日）入住病人监测统计，总人数为150人，发生医院感染14例次，医院感染（例次）发病率9.33%,调整医院感染例次发病率2.11%；患者累计住院日608天，病人日医院感染（例次）发病率23.06;调整日医院感染例次发病率5.21%oo14例次医院感染中，下呼吸道11例次（占78.57%）,手术部位1例次（占7.14%）,其它感染2例次（占14.29%）。其中导管相关尿路感染、导管相关血流感染均为0例次，发病率为0；呼吸机相关肺
10、炎4例次，发病率为3509。2月份有1例医院感染病例漏报。二、自查分析、评价：1.第一季度的导尿管相关尿路感染及血管导管相关血流感染发病率为0,分析原因：通过感控科医院感染知识的规范性培训，及我科医护人员医院感染诊断水平在不断的提高，加强医院感染防控意识，在进行侵入性操作前对患者进行常规送检、治疗过程中复查相关项目、严格执行无菌技术操作规程、重视手卫生、怀疑相关感染时拔除导管、对保留导管的必要性进行评估等医院感染防控措施认真落宾，努力降低侵入性操作的发生率。2.呼吸机相关肺炎（VAP）是我科最常见的感染。本季度呼吸机相关肺炎感染病例明显增多，感染发病率为35.09%o0分析原因：(1)通过感控
11、科监测人员的督导，及我科医生对VAP的诊断不断学习与掌握诊断要点息息相关。(2)患者入住时病情危重，多因合并呼吸衰竭而行气管插管和机械通气，机械通气时间较长，患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。(3)VAP发生的一个重要原因是通过医护人员的手将病原菌从一个患者传向另一个患者，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可能通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。(4)目前单间病房只有两个，存在感染病人隔离条件困难，易交叉感染。(5)外来人员手卫生及隔离防护措施不到位
12、，也是造成交叉感染的因素。3本季度有1例医院感染病例漏报，分析原因：(1)经治医生对“医院感染诊断标准”知识掌握不够，未能及时作出感染诊断。(2)我科目前处于半开放式管理模式，虽有常驻医生，而住进的患者部分为普外、骨科、心胸外科、神经外科的患者，主管医生经常忙于手术，因此当患者出现感染症状时，主管医生不易及时发现，存在护理人员很难及时与主管医生沟通的情况，出现医院感染漏报。三、整改措施：1.对进入我科人员加强管理(本科工作人员及医院其他工作人员)。进入重症医学科所有工作人员均应穿专用工作服或隔离服，戴口罩帽子，换鞋或穿鞋套，做手卫生；患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。2
13、.加强探访人员管理。尽量减少不必要的访客探视；穿访客专用的清洁隔离衣，戴口罩、帽子、换鞋或穿鞋套、做手卫生后方可进入病室；探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。3加强病人管理。合理安排床位，将感染与非感染病人分开安置。对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间；对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，实施单间隔离，并有醒目的标识；对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人分组护理，固定人员；重视病人的口腔护理（如气管插管病人）。4加强医疗操作流程管理。对留置深静脉导管、留置导尿、气管插管/机械通气、放置引流管均应严格按照无菌操作流程进行；除非紧急状况或生命体征不
14、稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行，更换伤口敷料时严格遵守外科无菌技术。5对于感染病人及疑似感染病人，及时采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验，根据药敏结果合理用药。6.加强病室消毒管理。对医生工作站、患者床单位、诊疗器械、便盆及尿壶等严格消毒；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。7.加强手卫生知识学习，在诊疗护理工作中，严格按照手卫生规范执行。8.科室工作人员应定期接受医院及科室组织的感染控制相关知识培训；应继续加强科室医护人员对医院感染诊断标准的学习并掌握，做到对医院感染病例及时诊断与报告，从而避免医院
15、感染漏报的发生。9建立起良好的医护沟通，做好侵袭性操作的记录及发生多重耐药菌的监测工作，做到早发现、早报告、早处理，并将发现问题及时与感控科沟通，及时改进减少医院感染的发生。重症医学科20XX年04月12日XX市人民医院20XX年第二季度重症医学科医院感染自查报告总结一、概述：1根据感染控制科对我科20XX年第二季度（20XX年03月26日至20XX年06月25日）入住病人监测统计，总人数为108人，发生医院感染15例次，医院感染例次发病率13.89%,调整医院感染例次发病率3.17%；患者住重症医学科累计住院日679天，病人日医院感染例次发病率22.09%。；调整日医院感染例次发病率5.04
16、%oo15例次医院感染中，下呼吸道10例次（占66.67%）,泌尿道4例次（占26.67%）,手术部位1例次（占6.67%）o其中导管相关尿路感染3例次，发病率为5.24%。；导管相关血流感染。例次，发病率为0;呼吸机相关肺炎5例次，发病率为27.47%。与第一季度的侵袭性操作感染情况比较见下图：第一季度与第二季度侵袭性操作感染发生率比较口第一季度第二季度2.本季度无医院感染病例漏报。3.手卫生依从性达到三级医院标准A级标准（95%）,正确性达到90%,但不足95%,未达到三级医院标准A级标准。4.科室人员存在口罩佩不规范。5.医院感染病例及科室社区感染多重耐药菌信息报表存在漏登情况。二、自查分析
