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1、ECTRIMS2023:NMOSD诊疗新进展视神经脊髓炎谱系疾病（NMoSD）是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。该疾病具有高复发、高致残的特点，可导致视力丧失和瘫痪1,预后极差。MOGAD.NMOSD和MS的影像学鉴别NMOSD的诊断原则:以病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物为基本依据，以AQP4-IgG作为分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断,此外还需排除其他疾病如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MoGAD）和多发性硬化（MS）等疾病）由于NMOSD与MOGAD及MS等疾病在临床表现、影像学具有诸多相似之处，因此三种疾病的鉴别一直是临床医
2、生面临的棘手问题。今年ECTRIMS大会上来自荷兰的FrederikBarkhof教授主要分享了MoGAD、NMOSD和MS三种疾病的影像学鉴别。首先在急性期方面，MS病灶具有空间多发性，脊髓MRI多呈短节段病灶；而MOGAD及NMOSD在影像学方面则有一定重叠，如两者脊髓MRI均呈长节段病灶，但AQP4抗体阳性NMOSD患者的影像学特征为视神经病变多靠后或累及视神经交叉，脊髓MRI具有亮斑样病变，而MOGAD的特征则为脊髓MRI长节段病灶伴灰质受累（H征）、圆锥受累等。在慢性期,与MS或NMOSD的不同之处在于，MOGAD患者脑和脊髓病灶在慢性期有明显消退，缺乏中央静脉征以及皮质病灶罕见2。
3、NMO84 Po M(H. u.cwro4耳* 6/.三种疾病的影像学特征生物标志物在NMOSD诊疗中的应用来自德国杜塞尔多夫大学的OrharlAktaS教授主要从疾病活动性和治疗效果两个方面介绍NMOSD相关的生物标志物。在疾病活动性方面脑脊液和血清白细胞介素-6(IL-6冰平在NMoSD患者中显著升高，与基线疾病严重性和复发风险有关并在复发时升高；基线血清胶质纤维酸性蛋白SGFAP升高与发作风险有关且若SGFAP升高,发生不良反应的可能性也会增加；发作时血清神经丝轻链(SNfL)升高与疾病进展有关。在治疗效果方面，B细胞耗竭程度与MRl活动显著相关，耗竭程度越大，MRI活动越少；根据N-M
4、Omentum研究数据，无论基线sGFAP水平如何，伊奈利珠单抗均能减少复发风险，且伊奈利珠单抗在发作后可降低SNfL水平，从而可能对控制疾病进展起到治疗效果3。无论基线SGFAP水平如何伊奈利珠单抗治疗均能减少复发风险另外OrhanAktas教授在本次大会上还发布了一项摘要，根据N-MOmentum试验数据评价NMOSD受试者细胞因子水平与疾病活动的关系结果显示，在N-MOmentum研究的NMOSD受试者亚群中发现，基线时促炎细胞因子（包括IL-6,IL-17a和IFN诱导趋化因子）较高。其中基线IL-6水平与EDSS和SF-36PCS呈弱相关。N-MOmentum研究的纵向分析显示了IL
5、-6水平与疾病发作率及MRI新增病灶无关，细胞因子IL-17a和IFN-Y与MRI新发病灶数呈正相关，无论基线细胞因子水平如何，接受伊奈利珠单抗治疗的受试者疾病活动性均有改善。IL6AAR #BdkwMIR U*IM MIM MMwuCWWg gg amg (iWtMUdtt$ 4MS I7$1VwIefMmflDcb MmtftIiBrt.MyMlMTt IRe1Dot23teMMMmTItoaH JwNB regressionRR ( 95% 0):0 94 (0 50.1.64) pvalue: 0.82IL-17a AAR(Ml 6g ImMIg Ig U Pe*mom u5domNB
6、regressionRR(A95%CI):1.29(0.80,1.29)p-value:0.31IFN-gammaAAROLFRtSonregression(NBmodeldidnotconverft)RR(/95%O):1.53(087t1.53)ZIiU：0.12SIL-6、IL-7a和IFN-Y在高、低水平时的年化发作率（AAR）NMoSD的治疗更新来自美国科罗拉多大学的JeffreyLBennett教授提出了NMOSD的最新治疗流程。该流程指出在NMOSD首次发作后，缓解期治疗初始选择包括已获批治疗NMOSD的药物（伊奈利珠单抗、萨特利珠单抗、依库珠单抗等）或超适应症用药；第二次发作时
7、，应进行治疗方案的转换，如：由超适应症用药改为已获批药物治疗,由抗CD20疗法改为抗CD19疗法等;转换药物后出现不良事件（感染、低IgG、肝毒性和白细胞减少症）可进行剂量或给药方案调整，或进行再次药物转换。NMOSDTreatmentAlgorithmSide EffectsNeWAttaCk J f 飞 SwitchSecondAttackSideEffects美国NMoSD治疗流程更新该治疗流程与2023年由德国视神经脊髓炎研究组（NEMoS）发布的最新NMC）SD诊疗的专家共识具有诸多相似之处。最新德国共识提出：在初始治疗方面，对于AQP4-IgG阳性NMOSD的长期免疫治疗应从单克隆
8、抗体如伊奈利珠单抗、依库珠单抗/雷夫利珠单抗、利妥昔单抗或萨特利珠单抗中的一种开始，只要这些药物可用且可获取；免疫疗法的选择应基于多种因素，例如发作严重程度、发作恢复、疗效、起效、合并症、副作用/安全性/药物相关死亡率、年龄、计划生育、患者偏好、依从性、临床效用和可用性/成本；单克隆抗体的长期免疫治疗应以单药疗法开始,除非合并症需要与传统免疫抑制疗法联合使用。在药物更换方面，共识提出，如果传统免疫抑制治疗失败，应改用单克隆抗体治疗；如果单克隆抗体治疗失败，应改用另一种单克隆抗体，最好采用不同的作用方式6。AQP4-lG-txsitiveNMOSDfirn *cuu mab/rsvuMrumM)
9、 or 2Z 取 UlYMb or rttuknb or MtrsIUumaborKCfin or mycopenoiate mofetil or tocHizumabde pendint pvous theqpy inebiHjyzb：ptvipu tMrlruMb ortwitch to culixumabravulUiMnab or IWuUmbCOmbine wt authioprin4 or mycophenolate motil4 or low-dot# oral 0ucocortkotd or eprimental thrap,PCeVlQv% tQ cvHmb/QVVfaVmb
10、：twitch to Inebiliwmab or rttuximb orMitralinjmjbpfvou thrp rtwtn(:switch to eculUumbravuIUumab ortodlUumb:switch to ecuNumabravuMzumab orInebtluumab rituximabattc Mwrhy attack recovery fflcc onset of actkn Comorbidtttes Mde effectuty W family planning patitm preferences adhernc.clinic UdIHY x. Iabd
11、hy/COSUMt.NMOMMM*MM*Mt*MlfwntM.AQM*0.904V*W0tO,ROSMcldM&CeVMFW*9*MOftdAfll4MtA0MV*AMM*.COM*WOO*MMMOPfW*/IwVCap*WnaftamtaMIMtfgMw*4*may3um.,mmiPIMmeMKMaMMMan*4wrp4toRrMNMt*MkBmcMramf*MMhR.MKM*ft1.M.COMraMkJlMmOetMM*0MMravmMWMaMglWi*MrnfeMM德国共识AQP4-IgG阳性NMOSD的长期治疗另外本次大会公布了拉丁美洲最新的NMoSD治疗共识，共分为四个部分（31条声
12、明）。共识指出：初始治疗方面，对于AQP4抗体阳性NMoSD患者，伊奈利珠单抗、萨特利珠单抗、依库珠单抗及雷夫利珠单抗（若被当地监管机构批准）应作为治疗首选；药物转换方面，对于接受任何缓解期治疗出现临床活动（复发）的患者，建议转为与原治疗不同作用机制的治疗；在依库珠单抗、萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗及雷夫利珠单抗转换时，可以在停止原治疗后立即开始新的治疗，同时考虑到作用机制和持续时间7O小堵近年来，随着NMOSD被纳入我国第一批罕见病目录，该疾病逐渐走进公众视野，得到越来越多的关注。作为一种罕见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，尽早诊断和启动治疗是改善预后的关键。本次大会探讨了NMOSD影像学特征、生物
13、标志物的应用以及治疗进展等热点话题。影像学方面，与MOGAD或MS相比，AQP4抗体阳性NMOSD患者视神经病变多靠后或累及视神经交叉，脊髓MRI呈长节段病灶，具有亮斑样病变等。生物标志物方面JL-6水平、SGFAP及SNfL可用于评价疾病的活动性。治疗方面，美国、德国以及拉丁美洲的最新诊疗流程或共识均提出对AQP4抗体阳性的NMOSD的患者，应尽早启动单克隆抗体治疗；对既往传统免疫抑制剂治疗失败/出现复发的患者，应更换单克隆抗体治疗。以上内容为国内临床医生提供重要借鉴和参考价值。目前我国NMoSD诊疗仍存在较大未被满足的需求沫来如何更好地进行NMoSD早期诊断、寻找有助于判断疾病治疗预后的生物标志物以及制定更符合我国患者实际情况的治疗方案等诸多临床问题值得进一步探索。参考文献1.中国免疫学会神经免疫分会.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.2.FrederikBarkhof,etal.DifferentiatingtheappearancesofMOGADfromMSANDAQP4NMOSD.Presentedat2023ECTRIMS-ACTRIMS.3.OrhanAktas,etal.Howtomeasurediseaseactivityandtreatmenteffects:theroleofbiomarkers.P
