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1、患者安全目标工作方案及考核办法为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院和科室临床医疗、护理工作实际，开展落实患者安全目标活动，经医院质量与安全管理委员会及患者安全目标管理小组决定特制定本实施方案。一、指导思想通过落实患者安全目标活动，提高全员的安全意识，健全规章制度和措施,进一步落实各项制度，改进安全管理模式，提高医疗安全质量。二、工作目标严格贯彻落实患者安全目标，提高医疗安全质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。三、组织管理机构与人员职责成立患者安全目标管理小组，成员组成如下：点 任任员书地 主 公 主副委秘办四、具体目标及配套制度
2、标准条款制度与要求目标负责部门一、确立查对制度，识别患者身份护理部1.对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号，身份证号码，病历号等）管理正确识别患者制度2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作查对制度正确识别患者制度口头医嘱管理规定正确执行率100%3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者正确识别患者制度重症医学病房（ICU、CCU、SlCU、RlCU等）新生儿科（室）、手术措施，健全转科交接登记制度室使用“腕带识别患者身份规定二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序
3、、步骤质控科1.在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱医嘱制度2.在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。口头医嘱管理规定医嘱、处方合格率295%3.接获非书面的患者危急值”或其他重要的检查、检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。危急值（危急结果）报告制度临床实验室危急值结果报告管理规定三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术5C发生错误质控科1.择期手术的各项术前检查与评估工作完全完成后方可下达手术医嘱围手术期管理
4、规定手术患者术前准备管理制度术前准备制度落实执行率100%2.有手术部位识别标示制度与工作流程确保手术部位正确、操作正确、患者正确流程手术部位识别标示制度与流程3.有手术安全核查，手术风险评估制度与工作流程确保手术部位正确、操作正确、患者正确流程手术安全核对制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术管理规定手术（有创操作）分级管理制度手术及高风险有创操作确定分级程序医师进行手术/高风险诊疗操作授权流程术前病例讨论制度围手术期管理制度手术安全核杳与手术风险评估执行率100%四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科1.按照手卫生规范，止确配医务人员手卫生规范全院员工手卫生置有效便捷
5、的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措施依从性295%2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生培训记录医务人员洗手正确率云95%五、特殊药物的管理，提高J用药安全药学部1对高浓度电解质，易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品，医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。高危药品管理制度相似药品管理制度麻醉药品及精神药品管理制度第二类精神药品管理制度放射性药品管理制度药物不良反应咨询与管理制度警示标识符合率1
6、00%2.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。处方管理制度合理用药审核监测制度用药不良事件报告及记录正确执行核对程序达到100%六、临床危急值”报告制度质控科1.根据医院实际情况确定危急值”项目，建立“危急值”管理制度。危急值（危急结果）报告制度检验科危急值项目表零漏报，正确、及时上报率95%2.严格执行危急值报告制度与流程危急值（危急结果）报告流程图危急值”报告制度的有效性评估及改进（年度）危急值”管理信息系统医技科室危急值项目报告表临床实验室危急值报告管理制度医护正确处理执行率295%七、防范与减少患者跌倒、I也床等意外事件发生护理部1.对患者进行跌倒、
7、坠床等风险评估，采取措施防止意外事件的发生护理评估管理规定跌倒评估管理规定患者跌倒风险管理规定跌倒评估管理要求使用约束带患者的医疗服务规定高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%2.有患者跌倒、坠床等意外跌倒高危患者与跌倒事件防患者跌倒、坠床事件报告制度，处理预案与工作流程范预案患者跌倒、坠床等意外事件报告制度患者跌倒、坠床等意外事件处理预案患者跌倒、坠床等意外事件管理流程坠床、跌倒的质量监控指标数据收集分析与改进制度等意外事件报告、处置流程知晓率295%八、防范与减少患者压疮发生护理部1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范皮肤压疮管理制度压疮风险评估制度压疮报告制度高危患者入院
8、时压疮风险评估率100%2.实施预防压疮的有效护理措施预防压疮的有效护理措施压疮质量监控指标数据收集分析与改进措施九、妥善处理医疗安全（不良）事件医务科L有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。医疗事务请示报告管理规定不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理药品不良反应报告制度输血不良反应报告制度医疗差错、医疗事故防范与处理规定医院不良事件报告程序警讯事件定义与范围差错临界差错的定义与范围对员工进行不良事件报告制度的教育和培训计划与记录院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库医院员工对不良事件报告制度的知晓率100%2.有激励措施，鼓励不良事件上
9、报不良事件，警讯事件，差错与临界差错的识别与管理（报告制度）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度不良事件呈报激励措施每百张床位年报告220件3.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系，运行机制与规章制度上不良事件，警讯事件，差错与临界差错的识别与管理（处理要点）进行有针对性的持续改进，对重大不良事件要有根本原因分析。对重大不安全事件根本原因分析案例医疗安全信息统计分析及改进（报告）十、患者参与医疗安全质控科1.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择保护患者和家属合法权利工作规范医院依法维护患者权利制度为患者及其近亲属提供健康知识教育
10、目录2.主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别，手术部位确认，药物使用等。医务人员告知与患者知情同意制度邀请患者参与医疗安全（十项）活动参考文献：1、知道做到，从JCl认证到医院评审，董军主编2、JCI评审攻略，王建安主编3、医院患者安全目标手册，梁铭会主编五、患者安全目标监管要求1、监管表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A：优秀B：良好C：合格D：不合格E：不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务为批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到B：良好”档者，必须先符合C：合格”档的要求,要到A：优秀”，必须先符合良好”档的要求。2、标准条款的性质结果评分说明的制度遵循PD
11、CA循环原理，P即PIan,D即do,C即CheCk,A即action,通过质量管理计划的制订即组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下表ABCD优秀良好合格不合格有改进的成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P3、以患者为中心的循证检杳方法以患者为中心的循证检查方法是从患者的立场以医院管理专业人员的视角来评审医院执行标准的程度。即：1.循证检查途径，不同组合的评审员是通过观察者在接受医疗、护理、医技服务过程，了解患者的体验与感受，对相关数据的溯源等获得信息。2.帮助医院寻找“潜在高风险”与根本原因，提高医院持续改进能力。3
12、.在循证检查过程中，通过医院既有的制度与程序来衡量，体现不同部门、不同专业、不同职别人员之间的协调、沟通和团队合作来保障患者连贯医疗服务的程度。4.通过医院的制度程序与为患者所提供的服务，用数据与事实来审核医院执行标准的程度与所取得的业绩。5.按照PDCA的原理，对每个具体评审条款设置了【C】、BLA不同层次切具有管理递进关系的三档。(1)达到C”级要求，至少要提供自我评价6个月前、后对照验证的数据为依据。(2)达到“B”级要求，至少要提供自我评价711个月前、后对照验证的数据为依据。(1)达到“A”级要求，至少要提供自我评价212个月前、后对照验证的数据为依据。4、应用PDCA的循环方式展开医院自我评价PDCA循环是通过使用全面质量管理常用七种方法/工具(检查表、排列图法、因果图法、分层法、直方图法、控制图法、散布图法)，在展开质量管理中用于收集和分析质量数据，分析确定问题，控制和改进质量水平的有效方法，可以处理95%医院质量安全管理中的问题，这些方法不仅科学，而且实用，应该作为首先学习和掌握的内容，促进医院持续改进的进程。5、其他每季各负责部门对全院各科室或全院员工对患者安全目标培训、知晓、执行率进行监管并通报，监管结果每季上报一次给患者安全目标管理小组。患者安全目标管理小组
