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1、关格（1.5学时）【目的要求】1、了解关格的定义。2、明确关格的病因病理及病变部位。3、熟悉关格的诊断与鉴别诊断。4、掌握关格各个证型的辨证论治。5、了解关格的预后.【教学重点与难点】重点：关格的概念及其危害。关格的病因病机。关格的证治。难点：关格的病机及其病理属性。关格的证治【教学互动】1、病案讨论一、【概述】关指关门，小便不通；格指格拒，食入不下，即呕吐。小便不通与呕吐并见者日关格。-、含义：是指因脾阳亏损，肾阳衰微（损不可复），气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。关格属于危重病证，多见于水肿、癖闭、淋证等病证的晚期。关格的另一含义为大便不通兼有呕吐（走哺），不属本篇讨论范围。
2、二、沿革1、关格一名，始见于内经，其所论述的关格，一是指脉象:二是指病理。均非指关格病.2、伤寒论正式将关格作为病名提出，指出关格是以小便不通和呕吐为主的疾患，属于危重证候。3、诸病源候论大便病诸候认为，关格是指大小便不通。这一概念由诸病源候论提出后，沿革到北宋，并影响到日本。4、南宋时期，把张仲景的不得小便而又吐逆和巢元方的“大小便俱不通”的概念合而为一。如张锐编著的鸡峰普济方提出了关格病“上有吐逆，下有大小便不通”，并举一病例，应用大承气汤有效，是关格病的最早有效病例。5、清代对本病认识逐渐成熟。何廉臣在重订广温热论中提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”，与现代认识很接近。总之，关格一证虽有
3、多种涵义，但以仲景学说及清代医家认识与现代较一致。三、范围慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病（“五脏之伤穷乃及肾”）引起的慢性肾功能不全（晚期为尿毒症），包括慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小A硬化性肾病，肾结核，糖尿病性肾病，肝肾综合征以及肾先天性遗传疾病（最常见的为多囊肾等）；肾后性因素包括肾、输尿管多发性结石，各种原因引起的尿道梗阻等所致的肾功能不全；其他如休克，挤压伤，溺水，烫伤以及流行性出血热，败血症等疾病晚期引起的急性肾功能衰竭，均可参考本篇内容进行辨证论治。二、【病因病机】浊邪上逆口中秽臭；或有尿味溢于肌肤皮肤瘙痒，或霜样析出内困中焦呕恶，腹泻或便秘肾系疾病湿浊毒邪内蕴升降失衡X/迁延
4、反复脾肾阴阳衰惫清浊逆舌Q上扰于肺咳嗽气急，甚鼻煽喘鸣病及于肝手足搐搦，甚则抽搐蒙蔽清窍昏睡或神识不清病及于心胸闷心悸，甚神志昏迷本病的发生多由于水肿、淋证、癖闭等病证，久治不愈转变演化而来。主要病机是脾肾阴阳衰惫，气虚不化，升降失常，而致湿浊毒邪内蕴，清浊逆乱，累及他脏。病机特点：1、本虚标实：其中脾肾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。病理性质为本虚标实，病变脏腑在肾及膀胱，常累及心肝肺胃，气血阴阳。互为因果，恶性循环。2、由虚入损：损不可复，最后内闭外脱、阴竭阳亡。三、【诊断】1,临床出现呕吐及小便不通两大症状，但须先有小便不通(包括质和量)而后出现呕吐。2、有慢性肾病史.3,结合肾功能(血
5、BUN228mmolL,Cr707molL),B超，CT等检查有助于明确诊断。四、【鉴别诊断】1、走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，吐出物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，很相似于关格。但走哺属实热证，其病位在大肠，病机为大便不通，浊气上冲。与关格有本质的区别。治疗得当，预后一般较好。2、癖闭：主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主证的一类病证，一般无呕吐症状，但是癖闭可以发展为关格，故癖闭可以是关格的原发疾病，但关格不一定都是癖闭发展而来，还可由水肿、淋证、腰痛发展而成。五、【辨证论治】(一)辨证要点关
6、格病的早期表现为虚证，主要是脾肾阳虚，虽兼有浊邪，但并不严重，至后期阶段虽虚实夹杂，而脾肾更亏，浊邪壅盛，邪正相比，邪实较为突出。1、首辨虚实：若以本虚为主者，应分辨脾肾阳虚，还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿和湿热的不同，以及浊邪在气分、血分。2、辨别病在上、中、下三焦：小便短少，甚或无尿，腰酸肢肿，属肾气衰惫，气化无能一病在肾。恶心呕吐，纳呆腹胀，属脾胃虚衰，升降失司一病在脾胃。眩晕头痛，手足抽搐，属肝肾阴虚，肝风内动一病在肝。心悸烦躁，神志昏蒙，属肾病及心，邪陷心包一病在心。气短息促，肢肿尿少，属阳虚水泛，凌辛射肺一病在肺。（二）治疗原则证治准绳关格：治主当缓，治客当急。”主是指关格
7、病之本，即脾肾阳虚；客是指关格病之标，即浊邪，浊为阴邪，易伤阳，浊不去，阳不复。祛浊有降浊、化浊等法。降浊者，使浊从大便而出，即泻浊之法，大黄是降浊之要药，药后大便次数以每日2、3次为妥，通调为度，不可出现大泻，以免损伤元气。化浊之法，亦即化痰利湿，半夏是化痰浊的要药。关格病是补泻两难的疾病。根据其病程演变，在脾肾阳虚阶段应以补为先，兼用化浊利水；在浊邪壅盛三焦阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，药贵灵活.（三）、分型论治1、牌肾阳虚症状：小便短少，甚或不通，恶心呕吐，腰酸膝软，四肢困重，肢冷便，唐。兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，纳差腹胀，或浮肿腰一下为主，或便秘，心烦不寐。舌
8、脉：舌质淡胖，苔白腻，或黄腻；脉沉细无力，或濡细，或细数，或滑数。治法：温脾补肾，化湿降浊方药：温脾汤合香砂六君子汤。温脾汤（备急千金要方附子、人参、大黄、甘草、干姜）。香砂六君子汤（时方歌括四君子汤+砂仁、木香）。加减：湿浊内蕴化热者一一选无比山药丸和黄连温胆汤加减2、肝肾阴虚症状：小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻血丑，头晕头痛，目眩，手足抽搐，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平熄肝风方药：杞菊地黄丸合天麻钩藤饮。杞菊地黄丸（六味地黄丸加枸杞、菊花：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽渴、牡丹皮）一一滋养肝肾:天麻钩藤饮（重订通俗伤寒论羚羊角、桑叶、川贝母、生地、钩藤
9、、菊花、白芍、廿草、竹茹、茯神）-平肝熄风加减：大便秘结者，加生大黄；另加凉血解毒药。呕吐甚者一竹茹、半夏、蕾香；有出血者一地榆、蒲黄炭。3、邪陷心包主症：小便短少，甚则无尿，恶心呕吐，心悸胸闷，精神抑郁或亢奋，甚则神昏澹语。兼次症：心前区疼痛，面色晦滞，四肢欠温，口中尿臭，全身浮肿，或气促，面青唇紫。舌脉：舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉缓，或结代，或弦滑。治法：豁痰降浊，芳香开窍。方药：静脉滴注醒脑静，继用涤痰汤。方解：醒脑静一开窍醒神；涤痰汤一豁痰化浊。加减：若水肿，喘促气急难卧，心悸胸闷，面青唇紫，脉弦滑者，为水饮凌心射肺，用拿游大枣泻肺汤合五苓散泄肺行水。4、肾阳衰竭主症：无尿或少尿，呼吸微
10、弱不续，意识朦胧或神昏，大汗淋漓，四肢厥冷。兼次症：全身浮肿，面部苍白，口中尿味。舌脉：舌质淡，苔腻或灰黑，脉微细欲绝。治法：回阳固脱。方药：参附注射液静脉滴注，继用四味回阳饮和生脉散。方解：参附注射液一益气回阳醒神；四味回阳饮和生脉散一阴阳两固。【其它治法】1、灌肠法：有结肠透析作用（尿素氮从尿中排出75%,从粪便中排出25%）。1）北京友谊医院：大黄20g,蒲公英10g,芒硝10g。2）温胃解毒汤：生大黄、附子各1030g,牡蛎3060g,土茯苓30g。3）生大黄、帽牡蛎各1530g,槐米30g,肉桂10g,锡类散12支。2、浴汗法：川椒、红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛、艾
11、叶各25g,浸泡40分钟，使周身出汗，每日一次，连用1015天。【转归预后】前期阶段，经过积极治疗，可延缓进入后期阶段。现代医学认为慢性肾衰只能延缓，不能治愈。在后期阶段，随时可发生阴阳离决，必须使用中西结合的方法进行抢救，如血液透析等。总体来说，损不可复，预后不佳。【预防与调摄】1、积极治疗水肿、癖闭、淋证、眩晕、消渴等病是预防关格发生的关键；2、己病者要避风寒，舒情志，避免使用肾毒性药物。3、饮食要求：二低（低磷、低蛋白），二高（高必需氨基酸、高热量），二适当（适量维生素、微量元素及矿物质）。尤其要控制水及蛋白质的摄入量。【病案】马某，男，66岁。患者高血压、心脏病史多年，近2个月来病情加
12、重。主诉头晕乏力，恶心不食，小腹坠胀，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便点滴不出，大便稀沿，颜面四肢浮肿，舌淡苔白滑，脉弦细。实验室检查：血肌酊730UmOl/L,尿素氮51.3mmolL,C02CP14.2mmolL提问：证治方药？辨证：脾肾衰惫，寒湿内盛。治疗：温阳利尿，补气行湿，收敛真元。处方：党参15g白术15g茯苓12g炙甘草6g黄匹15g山药15g山萸肉6g白芍12g制附片6g杜仲12g五加皮6g草澄茄3g肉桂3g用法：水煎服，日1剂，分2次服。【小结】关格病是小便不通与呕吐并见的病证，多见于水肿、癖闭、淋证等病证的晚期，由脾肾阴阳衰惫，浊邪内蕴所致。临证往往表现为本虚标实，寒热错杂。本虚有
13、脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别；标实有湿热和寒湿的不同，治疗当分清主次而选方用药，但因浊邪始终贯穿在整个病程中，故应时刻注意祛邪。早期治疗中医具有较大优势。【新进展】名老中医验方：1、温肾排毒汤（徐嵩年）：熟附子（先煎）、姜半夏各915g,生大黄（后下）615g,紫苏30g,绿豆1530g,六月雪3060g,党参1230g,黄连3g,白术12g,甘草6g。温阳排毒。配合用生大黄、龙齿、牡蛎、六月雪各30g,熟附子12g,水煎灌肠。另用丹参注射液16ml+5%GNS250mlivgtto新中医87；（7）：432、紫参败酱汤（刘慰疸）：紫苏、丹参、六月雪、败酱草各30g,党参20g,半夏912g,川黄
14、连6g,砂仁4.5g,肉欢蓉12g,生大黄1215g（后下）上海中医药杂志86:（4）：3.3、温阳降浊汤（千家妙方）熟附子1015g,大黄1015g,法半夏1015g,厚朴10g,黑白丑各15g,泽泻1530g,生姜l（n5g。温阳降浊，行气利水，用于急性肾衰者。4、尿毒症方（谢海洲）西洋参3g,麦冬9g,五味子3g,生熟地各9g,茯苓12g,山萸肉9g,丹皮9g,山药9g,怀牛膝9g,车前子15g,泽泻12g,炮附子3g,白茅根30g,肉桂1.5g。一一强心益肾，化瘀清火。5、大黄灵脾汤（张天）：制大黄30g,仙灵脾30g,仙茅15g,巴戟肉15g,人参10g,黄柏10g,知母10g,生龙牡各30g（先煎），丹参30g,淡附块10g。和气血，温元阳。【思考题】1、试述关格的病因病机。2、关格的治疗原则是什么？临床上如何运用？
